2 5220 Views

Неотложные состояния в практике врача

I. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия

1. Оксигенотерапия

2. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей

3. Улучшение гемодинамики, микроциркуляции, транспорта кислорода от легких к тканям

4. Улучшение функции тканевого дыхания

5. Ликвидация нарушений КЩС

6. При крайней степени асфиксии – реанимационные мероприятия.

II. Тромбоэмболия легочной артерии

Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии):

1. катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии

2. оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер)

3. тромболитическая терапия – в/в болюсом стрептокиназа в дозе 250000 ЕД на 50 мл

5% раствора глюкозы в течение 30 минут

Показания к тромболизису:

– выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или его снижение на 40 мм. рт. ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца)

– острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени)

Тромбоз мелких ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике:

1. в/в гепарин болюсом в дозе от 5000 ME до 10000 ME

2. при болевом синдроме: морфин 1 мл 1% р-ра в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно по 3-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения боли.

3. при брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией – в/в 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

4. при острой сердечно-сосудистой недостаточности: 200 мг допамина, 250 мг добутамина

В 200-400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно с постепенным увеличением дозы до получения нужного результата

5. при острой дыхательной недостаточности: аминофиллин 15 мл 2,4% раствора в/в на 5% растворе глюкозы, атропин 0,1% раствора 0,5-1 мл в/в

6. при тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения: амиодарон 300 мг в/в капельно, по показаниям – сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно).

III. Приступ удушья при бронхиальной астме

1. Ингаляции кислорода через носовой катетер или маску по 2-6 л/мин

2. Назначение одного из бета-адренергических препаратов:

– адреналин 0,5 мл 0,1% р-ра подкожно (неселективный адреномиметик)

– алупент (орципреналин, астмопент) в виде ингаляций (дозированный аэрозоль)

– тербуталина сульфат (бриканил) 0,5 мл 0,05% р-ра п/к

Если через 15-30 мин не наступило улучшение:

3. повторить введение бета-миметика

Если спустя еще 15-30 мин нет улучшения:

4. в/в капельное вливание эуфиллина (2,4% р-р 10 мл в физр-ре)

Отсутствие улучшения в течение 1-2 часов:

5. введение атропина 0,1% р-ра 1 мл п/к ИЛИ атровента ингаляционно ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/в. Продолжить ингаляции бета-миметиков и в/в введение эуфиллина

Астматический статусЛечение проводится дифференцированно в зависимости от стадии астматического статуса.

А) I стадия (приступ БА с полным отсутствием эффекта от применения симпатомиметиков):

1. ГКС: 90-120 мг преднизолона в/в ИЛИ 125-250 мг гидрокортизона в/в ИЛИ 8-16 мг дексаметазона в/в струйно или капельно в физр-ре + 20-30 мг преднизолона внутрь

2. Инфузионная терапия: 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно

3. 10-20 мл 2,4%-го р-ра эуфиллина в/в, повторить через 1-2 часа

4. Отхаркивающие средства: натрия иодид 10% р-р 10-30 мл/сут в/в + амброксол (лазолван) по 1 таб (30 мг) 3 раза/сут

5. Ингаляция 30-40% кислорода через носовые катетеры или маску со скоростью 2-6 л/мин. При необходимости – ИВЛ.

Б) II стадИя (нарастающая ДН, появление зон немого легкого – участков легкого с полным отсутствием везикулярного дыхания, уменьшение количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не прослушиваются)

1. ГКС в больших дозах (в 1,5-3 раза)

2. Инфузионная терапия

3. Гепарин (для улучшения реологии крови): 5000-10000-20000 ЕД в/в или п/к 20000 ЕД/сут в 4 инъекции

4. При быстром нарастании напряжения углекислого газа в крови – перевод на ИВЛ

В) III стадия (гиперкапническая кома – напряжение углекислого газа резко возрастает, напряжение кислорода резко падает, больной без сознания, дыхание глубокое, выдох удлинен; нарастает цианоз, АД падает, пульс нитевидный):

1. ИВЛ с трахеобронхиальной санацией (промывание трахеобронхиальных путей каждые 30 мин антисептиком через интубационную трубку) и ингаляцией кислорода

2. Инфузионная терапия с учетом диуреза

3. ГКС в больших дозах (120 мг преднизолона в/в каждый час)

4. Коррекция ацидоза (200-400 мл 4% натрия бикарбоната в/в капельно под контролем рН крови)

IV. Пневмоторакс

1. Купирование боли: при умеренной боли в/м 1-2 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 1% димедрола; при резком болевом приступе, тяжелой и стойкой боли: в/м или в/в 1-2 мл 2% промедола или 5 мл баралгина в/в медленно (при отсутствии снижения АД).

2. При коллапсе в/в капельно мезатон 1,0 мл 1% или норадреналин 1,0 мл 0,2% р-ра на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. При сердечной недостаточности: строфантин 0,5 мл 0,05% р-ра в/в медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

5. Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха.

6. При клапанном СП – длительная аспирация воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубки (один конец вставляется в плевральную полость, другой — в емкость с антисептическим раствором).

При отсутствии эффекта – хирургическое вмешательство.

V. Ангинозный статус при инфаркте миокарда

1. сублингвально глицерил тринитрат (нитроглицерин) по 0,5 мг, повторно каждые 7-10

Минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл физр-ра в/в (или аэрозоль)

2. внутрь разжевать ацетилсалициловую кислоту 250-325 мг

3. при выраженном болевом синдроме – в/в дробно морфин 10 мг (1 мл 1% раствора), разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; вводить медленно по 3-5 мг с 5- минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома; при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/в

4. при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией – нейролептаналгезия: 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 1 мл 0,01% раствора клонидина в/в медленно; в случае резистентного болевого синдрома или непереносимости препаратов нейролептанальгезии – средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл в/в медленно).

5. тромболизис – на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если

1) он проводится в полном объеме (1500000 ME стрептокиназы в течение 30 минут в/в капельно)

2) время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут

3) транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.

При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока).

6. при отсутствии показаний к тромболитической терапии – в/в болюсно 5000 ЕД гепарина.

7. оксигенотерапия.

VI. Шок кардиогенный

А. Купирование болевого синдрома для уменьшения рефлекторного влияния на тонус периферических сосудов и сердечный выброс: промедол 2% р-р 1 мл ИЛИ морфин 1% р-р 1 мл в/в медленно; при неэффективности – нейролептанальгезия (2 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,005% р-ра фентанила + 10 мл физр-ра в/в медленно); при выраженном болевом приступе – управляемый масочный наркоз закисью азота с кислородов вначале в соотношении 4:1, затем 1:1)

Б. Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:

1. допамин 200 мг в 400 мл декстрана в/в капельно с начальной скоростью 20-30 капель в мин; при отсутствии эффекта – дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл

Физр-ра или норэпинефрин 2-4 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно

2. реополиглюкин, реомакродез 400 мл в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови

3. преднизолон по 150-300 мг в/в капельно или струйно

В. Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования: стрептокиназа / стрептодеказа + аспирин + гепарин (как при инфаркте миокарда)

Г. Борьба с ацидозом: 4% натрия гидрокарбонат 300-400 мл в/в капельно под контролем КЩС

Д. Оксигенотерапия 100% кислородом.

VII. Шок анафилактический

1. Прекращение введения ЛС и других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена

2. Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии

3. 0,1% р-р адреналина 0,5 мл п/к в месте введения аллергена и в/в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина в физр-ре

4. Контроль АД, пульса и дыхания. Если АД остается низким – повторное введение адреналина через 15 мин в тех же дозах

5. ГКС в/в: 75-150 мг преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона

6. Антигистаминные препараты в/м: 2,5% р-р пипольфена 2 мл ИЛИ 2% р-р супрастина 2 мл или 1% р-р димедрола 2 мл в/м, в тяжелых случаях – в/в

7. + при выраженном бронхоспазме:

В/в 10-20 мл 2,4% р-ра эуфиллина И

1-2 мл 0,05% р-ра алупента п/к ИЛИ 2 мл 0,5% р-ра изадрина п/к

8. + при появлении признаков сердечной недостаточности:

1 мл 0,06% р-ра коргликона в физр-ре И

40-60 мг фуросемида в физр-ре

9. + для стабилизации АД:

1 мл 1% р-ра мезатона в/м И

200 мг (5 мл) допамина (допмина) в 5%-ом р-ре глюкозы в/в

10. При необходимости – реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия при отеке гортани, кислородная терапия)

VIII. Шок инфекционно-токсический

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке

1) восстановление микроциркуляции

2) детоксикация

3) нормализация гемостаза

4) коррекция метаболического ацидоза

5) коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности

Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

– кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых Кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых Коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) – не более 1,2 – 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей – 15 – 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости – до 4 – 6 л для взрослых; для детей – не более 150 – 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии – повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).

Для уменьшения метаболического ацидоза – 300 – 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!

Фармакотерапия инфекционно-токсического шока

Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.

– Глюкокортикостероиды.

Механизм действия – способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 – 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 – 4 степени – повторные введения через 15 – 20 мин.

– Гепарин.

Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.

Способы введения и дозы – в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

– Ингибиторы фибринолиза (контрикал).

Показания к применению – инфекционно-токсический шок 3 – 4 степени.

Особенности применения – сочетать с введением гепарина.

Дозы – для контрикала 20 тыс ЕД.

– Допамин.

Цель применения – восстановление почечного кровотока.

Дозы – 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 – 20 кап/мин.

– Пентоксифиллин (трентал).

Цель применения – улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

– Сосудорасширяющие препараты – папаверин, дибазол.

– Сердечные гликозиды – при необходимости.

– Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).

Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке

Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 – 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока – продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!!!

IX. Шок травматический

1. временная остановка кровотечения

2. анальгезия (по выбору):

А) 1-ый вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, дифенгидрамин 1% р-р 2 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл, тримеперидин 2% р-р 1 мл ИЛИ

Б) 2-ой вариант: в/в атропин 0,1% р-р 0,5 мл, диазепам 0,5% р-р 2 мл и трамадол 5% р-р 1-2 мл или фентанил 0,005% р-р 2 мл

3. транспортная иммобилизация

4. восполнение кровопотери: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровень АД (состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации)

5. при отсутствии эффекта от инфузионной терапии – допамин 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% р-ра глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 минуту в/в, преднизолон до 5 мг/кг массы тела

6. при продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии – безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений

7. нормализация дыхания: при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка, при напряженном пневмотораксе – дренирование плевральной полости, при нарушении проходимости дыхательных путей – восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника), воздуховод, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева

8. при апноэ; остро развивающихся нарушениях ритма дыхания; острой декомпенсированной дыхательной недостаточности – ИВЛ.

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

X. Шок геморрагический

1. Остановка кровотечения

2. Трансфузия: 1300-1500 мл эритроцитарной массы + 1000 мл коллоидов + 300 мл свежезамороженной плазмы + 3500 мл кристаллоидов (при кровопотере более 2 л).

3. Симптоматическая терапия, коррекция функции органов и систем

XI. Острая сердечно-сосудистая недостаточность

1. Уложить больного на спину, чуть приподнять ноги, голову набок

2. Рефлекторная стимуляция (вдыхание паров нашатырного спирта, протирание груди, лица холодной водой)

3. Снятие ЭКГ

4. При значительном падении АД: 1 мл 10% р-ра кофеина бензоата или 0,1-0,5 мл 1% р-ра мезатона на 40 мл 5% р-ра глюкозы в/в

5. При замедлении сердечной деятельности: 0,5 мл 0,1% р-ра атропина п/к

6. По возвращению сознания больной должен лежать до исчезновения физической слабости

7. Для выяснения причины внезапного обморока (коллапса) показана госпитализация

XII. Нарушения ритма сердца

А. Купирование пароксизма мерцательной аритмии:

1. Дигоксин 0,025% – 1-2 мл в/в струйно

2. Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% – 2-4 мл в/в струйно

3. Панангин 10 мл в/в струйно

4. Новокаинамид 10% – 10 мл + мезатон 1% – 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно

5. Обзидан (анаприлин) 1% – 1-5 мл в/в струйно в течение 5-7 мин, если до этого не вводился финоптин

6. При прогрессирующем ухудшении гемодинамики и рефрактерности к проводимой терапии – дефибрилляция (кардиоверсия) 4-5 кВ

Б. Купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:

1. Вагусные приемы (натуживание больного на высоте вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в положении больного лежа на спине, надавливание на глазные яблоки)

2. АТФ 1% – 1-2 мл в/в струйно

3. Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25% – 2-4 мл в/в струйно

4. Дигоксин 0,025% – 1 мл в/в струйно

5. Новокаинамид 10% – 10 мл + мезатон 1% – 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно

6. Амиодарон (кордарон) 5% – 3,0-6,0 в/в струйно медленно

7. ЭИТ (в т. ч. чрезпищеводная урежающая ЭКС)

В. Купирование желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. ЭИТ Þ нет эффекта Þ

2. Лидокаин 2% – 6,0 в/в струйно, повторить через 10 мин от первого введения в половинной дозе Þ нет эффекта Þ

3. Новокаинамид 10% – 10 мл + мезатон 1% – 0,3-0,5 мл при исходной гипотензии в одном шприце в/в медленно струйно Þ нет эффекта Þ

4. ЭИТ Þ нет эффекта Þ

5. Кордарон (амиодарон) 5% – 3-6-9 мл в/в струйно в течение 5-10 мин Þ нет эффекта Þ

6. Аймалин 2,5% – 2 мл в/в струйно медленно Þ нет эффекта Þ

7. Магния сульфат 25% – 5-10 мл в/в струйно Þ нет эффекта Þ

8. ЭИТ

XIII. Нарушения проводимости сердца, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

А. Синусовая брадикардия, АВ блокада 1-2 степени:

1. Уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями

2. Оксигенотерапия

3. В/в атропин 1% – 1 мл на 10 мл физр-ра

4. Немедленная чрезкожная временная ЭКС

5. При невозможности ЭКС и неэффективности терапии по жизненным показаниям в/в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 200 мл физр-ра под контролем АД, ЧСС и ЭКГ

Б. АВ блокада 3 степени: Тоже самое, но не вводить атропин, т. к. он практически не влияет на миокард желудочков.

В. Асистолия:

1. СЛР

2. 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ

3. При сохранении асистолии – немедленная чрескожная, чреспищеводная временная ЭКС

4. Атропин 1% – 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

XIV. Гипертонический криз

К лечению ГК применяется дифференцированный подход.

А) Нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией:

Ø 0,5-1,0 мл 0,01% р-р клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин И/ИЛИ

Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ

Ø 40-80 мг лазикса в/в струйно И/ИЛИ

Ø 1,0-1,5 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно

Б) Отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией

Ø нифедипин 10-20 мг сублингвально И

Ø 40-80 мг фуросемида перорально или в/в струйно И

Ø 20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И

Ø пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов (профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС)

В) Судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги

Ø нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И

Ø лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И

Ø 25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для купирования судорог)

Г) Гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45°, затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД

XV. Острое нарушение мозгового кровообращения

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей и предотвратить аспирацию рвотными массами: отсосом аспирируют все из носа и глотки, больной укладывается набок, при западении языка – S-образный воздуховод, при рвоте – метоклопромид (церукал) 10 мг (10 мл в/в или в/м, противопоказан при эпилепсии или экстрапирамидных нарушениях).

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты натрий, калий, кальций, хлор, глюкоза, уровень печеночных ферментов), ЭКГ.

3. Снижение АД: у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией требуется снижение давления (особенно при кровоизлияниях в ГМ) до рабочих цифр, если они не известны – до 160/90-100 мм рт. ст.; если есть кардиопатология (ИМ, расслоение аорты, ОСН) – снижаем АД до 160/95 мм рт. ст., далее следуем рекомендациям кардиолога; при наличии окклюзий церебральных артерий снижаем АД до 160/95, но среднее артериальное давление должно быть не менее 160 мм рт. ст.; у остальных пациентов давление не снижаем. Препараты: нифедипин 10-20 мг сублингвально, нитроглицерин, клофелин 0,1 мг п/к.

4. Нейропротекторная терапия: диавитон 30-50 мл на 200-400 мл физрастворе в/в капельно, эмоксипин (разбавляют физраствором 1:10 и вводят 10-20 мл 1% или 3-7 мл 3% в/в капельно); антиоксидантный комплекс по 2 таб 3 раза в день

5. Борьба с гипертермией: антипиретики (анальгин, аспезол), если не помогают – пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-р в/м

6. Борьба с отеком мозга: головной конец приподнимаем на 30°, обеспечение адекватной вентиляции легких, антипиретики, осмодиуретики (15% маннитол в 100 мл 4 раза в сутки в/в форсированно за 10-20 мин, 50% глицерин 50 мл 4 раза в сутки энтерально, лазикс 5-10 мг/час), при ухудшении состояния – ИВЛ (нежелательно)

7. Для дальнейшей установки диагноза выполняем пункцию ликвора, КТ, МРТ, транскраниальная доплерография

XVI. Сотрясение мозга: госпитализация в неврологический стационар, профилактика внутричерепной гипертензии и отека головного мозга.

XVII. Отек мозга

См. в. XV, борьба с отеком мозга

XIX. Печеночная недостаточность

1. Уменьшение всасывания ионов аммония из кишечника: высокие сифонные клизмы не менее 2 раз в сутки; деконтаминация кишечника (гентамицин, трихопол); лактулоза (дюфалак)

2. Уменьшение содержания аммоний-содержащих соединений в крови: препараты, усиливающие метаболизм в печени (гепа-мерц, орницетил), связывающие ионы аммония в крови (глутаминовая кислота)

3. Подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров – инфузия раствором АК с высоким содержанием неразветвленных АК (аминостерил Гепа, гепастерил)

4. Подавление активности ГАМК-ергических рецепторов головного мозга (флумазенил)

5. Коррекция геморрагического синдрома: свежезамороженная плазма, концентрат нативной плазмы, криопреципитат нативной плазмы, этамзилат, викасол, кальция глюконат

6. Коррекция электролитных нарушений: инфузия К+-содержащих растворов, антагонисты альдостерона (альдактон)

7. Инфузионно-корригирующая терапия: свежезамороженная плазма, альбумин, коррекция гипогликемии (растворы глюкозы)

8. Профилактика кровотечений ЖКТ (блокаторы протонной помпы)

9. Экстракорпоральная детоксикация.

10. Трансплантация печени.

XX. Острая почечная недостаточность

1. Устранение (или лечение) причины и госпитализация больного в отде­ление интенсивной терапии.

2. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:

– дофамина (допамина) в/в капельно длительно в 5% растворе глюкозы
до 1 л (вместе с инсулином). Суточная доза препарата 200-400 мг, скорость
вливания – 5-10 капель/мин

– реополиглюкина, полиглюкина 400 мл в/в медленно;

– гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки в/в капельно

– лазикса, фуросемида по 40-80 мг в/в
3. Коррекция гиперкалиемии:

– применение антагонистов калия – повторное введение растворов глюконата или хлорида кальция в/в по 3-5 мл 10% раствора в суточной дозе до 50-80 мл или гипертонического раствора хлорида натрия

– выведение калия из крови – в/в гидрокарбонат натрия 200 мл 5% р-ра в сочетании с гипертоническим раствором глюкозы и простым инсулином;

– стимуляция вхождения калия в клетку адреномиметиками (допамин);

– связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза – в/в 20% раствор глюкозы 500 мл с простым инсулином

– усиление экскреции калия с мочой – в/в высокие дозы фуросемида

– увеличение элиминации калия через желудочно-кишечный тракт – при­ем слабительных, сорбентов, ионообменных смол.

4. Лечение метаболического ацидоза: при его умеренной выраженности назначают внутрь гидрокарбонат натрия или цитрат натрия, а при декомпенсированном метаболическом ацидозе они (в виде ощелачивающих растворов) вво­дятся в/в;

5. Коррекция гиперкальциемии – в/в большие объемы физиологического р-ра, высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС), фуросемид.

6. Показания к активным диализным методам лечения ОПН: анурия, крити­ческая гиперкалиемия, ацидотическая прекома.

XXI. Острая задержка мочи: катетеризация резиновым катетером или наложение цистостомы для разгрузки мочевого пузыря и выяснения причин задержки мочи.

XXII. Почечная и печеночная колики

1. На догоспитальном этапе проведение лечебных мероприятий возможно лишь когда диагноз не вызывает сомнений

2. Тепловые процедуры: грелки, нагретый песок, горячие ванны (40-50° С)

3. В/м введение одного из спазмолитиков: атропин 0,1% р-р – 1 мл, платифиллин 0,2% р-р – 1 мл, папаверин 2% р-р – 2 мл, но-шпа 2% р-р – 2 мл, магния сульфат 25% р-р – 10 мл или одного из анальгетиков: баралгин 5 мл, анальгин 50% – 1 мл, промедол 1% – 1 мл, омнопон 2% – 1 мл.

XXIII. Диабетические комы

Диабетическая кетонемическая кома:

1. Регидратация – в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/час

2. Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

3. Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр);

4. Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.

Не следует вводить в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия или препараты калия, так как это требует дополнительного определения уровня калия и рН крови. Необходим постоянный контроль АД в пути следования. При избыточно быстром темпе регидратации и резком падении гликемии возможно развитие отека головного мозга.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:

1. Регидратация: в/в введение 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до повышения АД выше 100 мм/рт. ст. (концентрация натрия в крови не должна превышать 160 ммоль/л);

2. Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится

3. Определить уровень глюкозы в крови (глюкометр)

4. Больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.

Гипогликемические состояния.

1. В/в введение 40—100 мл (не более 100 мл – угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора; в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы

2. Глюкокортикоиды (по показаниям): в/в гидрокортизон 100-300 мг или преднизолон 30-60 мг.

3. Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводсодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).

XXIV. Острая надпочечниковая недостаточность

1. Заместительная терапия: 100 мг гидрокортизона в/в струйно + 300-400 мг гидрокортизона в/в капельно в течение суток

2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией: 5% р-р глюкозы, физр-р в/в капельно

3. Восстановление нарушенного электролитного баланса (гипонатриемии – введение физр-ра с добавлением 20-30 мл 10% натрия хлорида, гиперкалиемии – введение 30-40 мл 40% глюкозы в/в или 20 мл 10% кальция глюконата в/в)

4. Коррекция нарушений белкового обмена: в/в капельно 200 мл 20% альбумина, 400 мл СЗП, препаратов аминокислот (инфезол-40, аминоплазмаль)

5. Борьба с коллапсом (инфузионная терапия, ГКС, инотропные препараты)

XXXV. Внезапная смерть

Диагностические критерии клинической смерти:

– утрата сознания

– отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные)

– отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания

– расширение зрачков, установка их в центральном положении

Сердечно-легочная реанимация (СЛР).

1. Констатация состояния клинической смерти.

2. Прекардиальный удар.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:

Прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти);

Очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел;

Интубация трахеи;

Крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

5. Искусственная вентиляция лёгких (далее – ИВЛ): рот в рот; мешком Амбу; мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушно-кислородной смесью.

6. Закрытый массаж сердца (далее – ЗМС): пациент лежит на твердой ровной поверхности; компрессия средней трети грудины; руки реаниматора прямые, расположены вертикально; помогать массажу массой своего тела; частота компрессий у взрослых 80-100 в минуту; прекращать массаж только для осуществления вдоха; немного задерживать массажные движения в положении максимальной компрессии.

7. Соотношение между ИВЛ и ЗМС: один реаниматор – 2:15 (2 вдоха – 15 компрессий);

Два и более реаниматора 1:4 (1 вдох – 4 компрессии).

8. Обеспечить постоянный венозный доступ.

9. Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Запись электрокардиограммы (далее – ЭКГ) и/или кардиомониторинг.

11. Дифференцированная терапия в зависимости от предполагаемой причины смерти.

XXVI. Острый живот

1. Исключить отраженные боли в животе при гастралгическом варианте острого ИМ (обязательно снять ЭКГ при болях в верхней половине живота), при перикардите, плеврите и плевропневмонии.

2. Определить наличие симптомокомплекса “острый живот”:

– острые боли в животе, постоянные или схваткообразные

– тошнота, рвота

– защитное напряжение брюшной стенки (локализованное или разлитое)

– положительные симптомы раздражения брюшины

– признаки кишечной непроходимости

3. Установить предварительный диагноз на основании распроса больного (схваткообразная боль при спазме гладкой мускулатуры полых органов, постепенно нарастающая постоянная боль при воспалительных процессах, кинжальная боль при прободениях и перфорациях полых органов и т. д.)

4. ТОЛЬКО ПОСЛЕ УВЕРЕННОСТИ В ПРАВИЛЬНОСТИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА при сильных болях можно ввести спазмолитики:

2-4 мл 2% р-ра но-шпы ИЛИ 1 мл 0,2% р-ра платифиллина ИЛИ 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

5. НИКОГДА НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ

А) наркотические анальгетики

Б) антибиотики

В) слабительные

Г) очистительные клизмы

6. Госпитализация больного

XXVII. Гипертермический синдром

Гипертермический синдром – глубокое нарушение терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39°С и выше вследствие избыточной теплопродукции или уменьшения теплоотдачи или комбинированного действия этих факторов.

1. Раскрыть ребенка, напоить его, снизить температуру воздуха в комнате

2. Противосудорожные ЛС: аминазин 2,5% р-р 0,04 мл/кг в/м, дроперидол, оксибутират натрия и др.

3. Анальгин 50% 0,1 мл на год жизни, баралгин ¼-1/2 таблетки для увеличения теплоотдачи, улучшения периферического кровообращения

4. При стойкой гипертермии – литическая смесь: анальгин 50% – 1 мл, пипольфен 2,5% – 1 мл, аминазин 2,5% – 1 мл, новокаин 0,5% – 7 мл из расчета 0,15-0,2 мл на кг жизни

5. Раздеть ребенка, убрать одеяло, обдувать его кожу вентилятором, наложить холод на область крупных сосудов и лед на голову. Если нет судорог, промыть желудок и кишечник холодной водой. При явлениях спазма периферических сосудов до физического охлаждения растереть кожу ребенка до покраснения 40-50 градусным спиртом + вазодилататоры (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота в возрастных дозах)

XXIX. Синдром дегидратации

Больным с 1 и 2 степенью дегидратации (потери жидкости до 6% массы тела), если нет рвоты, можно ограничиться пероральной регидратацией: медленное питье небольшими глотками: 1 л теплой (38-40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г на-

Трия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид – пищевой солью, натрия гидрокарбонат – питьевой содой); можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20-40 мл 40% глюкозы из ампул; при пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната

При 3 и 4 степени дегидратации: инфузионная терапия – растворы электролитов при шоке вводят со скоростью 100-120 мл/мин (на капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД); Регидратацию при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводят в том же объеме, но обязательно

Дополняют внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора диазепама или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора фуросемида.

XXX. Эпилептический статус. Судорожный синдром.

Эпилептический статус – серия судорожных припадков, следующих один за другим с интервалом в несколько минут, может длиться несколько часов. Опасен для жизни вследствие возможности ущемления ствола мозга из-за отека ГМ.

Первая помощь:

ü Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель.

ü В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь;

ü В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы);

Проведение противосудорожной терапии:

ü Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл;

ü Литическая смесь в/мышечно: Промедол 2 % – 1 мл, Анальгин 50 % – 2 мл, Димедрол 1 % – 2 мл, Новокаин 0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки;

ü Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества);

ü При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора Гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора Амитала натрия.

Дегидратационная и противоотечная терапия:

ü Сразу вводится в/мышечно Фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл;

ü В/венное капельное введение Маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела;

ü Преднизолон в/мышечно 30–60 мг;

ü В/венное капельное введение Реополиглюкина 200–400 мл, Гемодеза 100–200 мл;

ü Коррекция сердечной деятельности и артериального давления.

Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат Обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса.

XXXI. Абстинентный синдром и алкогольный делирий

При легкой степени – пероральная регидратация: обильное питье.

При средней и тяжелой степени (многократная рвота, снижение на 20% АД от адаптационного, увеличение ЧСС, снижение тургора кожи):

1. медикаментозная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы 400 мл в/в капельно, р-ры электролитов 250 мл в/в капельно до общего объема инфузионной терапии из расчета 20-30 мл/кг массы тела

2. диазепам 0,5% р-р 2 мл (10 мг) в/м или в/в медленно до достижения седации под контролем частоты дыхания и АД. Недостаточная седация может привести к снятию контролирующей роли коры головного мозга и усугублению делирия, поэтому седация должна быть достаточной по дозе, чтобы вызвать сон у пациента.

3. контроль уровня АД

4. тиамин до 100 мг в/в, магния сульфат 5-10 мл 25% р-ра в/в капельно в 400 мл 5% р-ра глюкозы, унитиол 1 мл на 10 кг масса тела в/в, аскорбиновая кислота 0,3 мл на 10 кг массы тела в/в, кальция хлорид 10 мл 10% р-ра внутривенно медленно

5. госпитализация при осложненном абстинентном синдроме всех степеней тяжести

XXXII. Отек гортани

1. оксигенотерапия: 40%-100% воздушно-кислородная смесь

2. «медикаментозная трахеотомия»:

при I стадии стеноза – гидрокортизон 50 мг в/м

при II стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в ИЛИ гидрокортизон 100 мг в/м

при III стадии стеноза – преднизолон 30 мг в/в + гидрокортизон 100 мг в/м одновременно

3. орошение (смазывание) слизистой носа, полости рта и глотки из пульверизатора или ватным тампоном сосудосуживающими ЛС (0,18% р-р эпинефрина 1 мл)

4. при развитии асфиксии – немедленная интубация ИЛИ коникотомия /крикотомия / трахеотомия

XXXIII. Тепловой и солнечный удары

1. Прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего

2. Начать физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой, обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой

3. В/м анальгин 50% – 2-4 мл

4. При уровне АД ниже критического – в/в инфузия физр-ра или 5% глюкозы до уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем внутривенно капельно 2 л/час

5. в/в преднизолон 60-120 мг

6. при судорогах: 0,5% р-р диазепама 2-4 мл

7. при агональном состоянии и клинической смерти – базовая СЛР

8. госпитализация в ОИТАР

XXXIV. Утопление

1. перед началом СЛР осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксировать его воротником Шанца при наличии перелома ныряльщика

2. базовая СЛР при клинической смерти

3. при признаках острой дыхательной недостаточности – вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом

4. антиоксиданты (через 15-20 минут от начала оксигенотерапии): унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор – 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом

5. диазепам 0,5% раствор 0,2 мг/кг массы тела в/в

6. активное согревание пострадавшего

7. инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал, декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы 800-1000 мл в/в капельно

8. в/в капельно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 200-300 мл

9. преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или гидрокортизон 120 мг/кг массы тела

10. антигистаминные средства: хлоропирамин 2,5% раствор 2-4 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1-2 мл в/в

11. при брадикардии: атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл в/в

12. обязательная госпитализация всех пострадавших

Особенности медицинской помощи при утоплении:

а) не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей

б) перевод на искусственную вентиляцию легких как можно раньше

в) ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота)

г) к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ.

XXXV. Приступ сердечной астмы и отек легких (острая левожелудочковая недостаточность)

1. Усадить больного с опущенными ногами (при нормальном или высоком АД) или уложить с приподнятым изголовьем (при низком АД)

2. Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии, гипервентиляции:

Морфин 1% – 1 мл в 10 мл физраствора или в 5% глюкозе в/в или п/к (противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, БА, хронических заболеваниях легких) ИЛИ

1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 10 мл физраствора в/в медленно ИЛИ

1-2 мл 0,5% р-ра седуксена в 10 мл физраствора в/в ИЛИ

20-30 мл 20% р-ра натрия оксибутирата в/в медленно в течение 10 мин (особенно при тенденции к падению АД)

3. Снижение преднагрузки:

Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально 3-4 раза в течение часа через равные промежутки времени или в/в капельно +

Наложение венозных жгутов (манжеток аппаратов для измерения давления) на конечности (только на 3 одновременно, каждые 15 мин один из жгутов снимается и накладывается на свободную конечность)

4. Разгрузка малого круга кровообращения диуретиками: фуросемид 40 мг в/в медленно под контролем АД

5. Снижение давления в малом и большом круге кровообращения ганглиоблокаторами:

0,1% р-р арфонада в/в капельно ИЛИ 2 мл 5% пентамина на 20 мл физраствора в/в по 5 мл с интервалом 5-10 мин до желаемого эффекта (ПОД ТЩАТЕЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ АД КАЖДЫЕ 2-3 МИН)

! Ганглиоблокаторы противопоказаны при артериальной гипотензии

6. Оксигенотерапия: ингаляция увлажненного кислорода (пропущенного через 70° спирт) через носовые катетеры (маску)

7. Разрушение пены в альвеолах:

В/в 96° этиловый спирт с 15 мл 5% р-ра глюкозы ИЛИ

Ингаляции 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 10-15 мин

8. Вентиляция легких в режиме положительного давления на выдохе

Выдох через трубку, опущенную на 6-8 см в воду ИЛИ

ИВЛ с заданным параметром положительного давления на выдохе

9. Повышение сократительной способности миокарда

А) сердечные гликозиды ТОЛЬКО при тахисистолической форме мерцательной аритмии

Б) допамин / добутамин по показаниям (при АГ)

10. Снижение альвеолярно-капиллярной проницаемости: преднизолон 60 мг (показан при отеке легкого на фоне низкого АД)

+ при выраженной АГ и умеренном отеке легкого: 0,01% р-р клофелина 1 мл в/в медленно

+ при выраженном бронхоспазме (и при отсутствии ИМ): 2,4% эуфиллин в 200 мл физр-ра в/в кап

Назад VIII. ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Вперёд Коллоквиум 1 по ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Записи по теме

Терапия (Экзамен)

183. Роль исследования системы HLA-антигенов в диагностике внутренних болезней

МНС (Major Histocompatibility Complex – главный комплекс гистосовместимости, у человека он же HLA – Human Leukocyte Antigen – человеческий лейкоцитарный антиген) – трансплантационные (тканевые) АГ, выполняющие ряд функций: 1) участвуют

Терапия (Экзамен)

201. Иерсиниозы. Кишечный иерсиниоз

Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез. Кишечный иерсиниоз (КИ) – острая инфекционная зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся

Терапия (Экзамен)

98. Методы обследования больных при подозрении на туберкулёз органов дыхания

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания: 1) обязательный диагностический минимум (ОДМ): а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания