0 95 Views

Раздел 3. Клиника и лечение психических расстройств

1. Раннее распознавание психических заболеваний. Инициальный период шизофрении. Оценка риска суицидального и социально опасного поведения больных.

Этапы распознавания психических заболеваний:

А) 1-ый этап: степень решимости пациента или окружающих обратиться за психиатрической помощью

Основные факторы, способствующие раннему обращению, а следовательно, и распознаванию психических болезней на этом этапе:

— тяжесть (выраженность) психических нарушения

— серьезность изменения профессионального и социального функционирования человека

— острое начало психотического расстройства

— детский и молодой возраст пациента

— более высокий образовательный и общекультурный уровень

— большая осведомленность в вопросах психической нормы и патологии

— более высокий уровень доверия медицинской службе, наличие гарантий того, что сведения по поводу обращения за помощью не будут разглашены медицинскими работниками

Б) 2-ой этап: обращение к врачу общей практики, врачу-интернисту или психиатру — заболевание будет рано выявлено, если пациент обратиться сразу к психиатру. Это определяется следующими факторами:

— отсутствие у пациента страха за разглашение сведений о его психическом здоровье

— возможность замеить в присутствующих соматических симптомах психогенные причины

— высокий образовательный уровень, позволяющий детально описать свои жалобы

— качество уровня подготовки врачей первичного звена и психиатров

— использование специальных опросников для раннего выявления некоторых заболеваний

В) 3-ий этап: распознавание психического расстройства (сбор анамнеза, оценка психического состояния, дополнительные методы обследования) — будет ранним, если высокая квалификация медицинского персонала, достаточные возможности проведения дополнительных методов исследований

Инициальный (доманифестный) период шизофрении — непосредственно предшествует заболеванию и обычно не содержит никаких симптомов, указывающих на развитие шизофрении, характеризуется наличием преимущественно вегетативных расстройств и колебаний аффекта. Проявления в этом периоде неспецифичны. Чаще всего — Это отдельные невротические и астенические симптомы:

А) плохое самочувствие, сон, падение работоспособности

Б) крайне изменчивое настроение (то повышено с гиперактивностью, повышенной самооценкой, то субдепрессивно с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью; колебания интенсивности настроения происходят в течение нескольких часов)

В) утрата привлекательности прежних занятий или какая-то взбудораженность

Г) необычный или даже неприятный подъем.

Д) соматовегетативные проявления: головные боли, неприятными ощущениями в области сердца, перестезии, анорексия, тошнота, запоры.

Иногда в инициальном периоде приходится встречаться с состояниями как бы контрастными будущим проявлениям психоза (началу простой формы может предшествовать период, когда активность необычно усилена, кататоно-гебефреническому синдрому — повышенной эмоциональности и впечатлительности, паранойяльному дебюту — навязчивые опасения, страхи, некоторая сенситивность).

Оценка степени суицидального риска (Каплан, Сэдок).

Основные факторы риска суицида (в убывающем порядке):

1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен

2. Безработица, потеря работы

3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь

4. Депрессия

5. Социальная изоляция

6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев

7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки

8. Мужской пол

9. Алкоголизм, шизофрения, расстройства личности

10. Пожилой возраст

11. Суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента (партнеров, религиозных лидеров, известных людей, идолов массовой культуры и т. д.)

Оценка социально опасного поведения больных.

1) на основе результатов клинического обследования

2) на основе статистической оценки имеющихся факторов риска социально опасного поведения

3) на основе оценки результатов клинического обследования и оценки факторов риска

Основные шкалы для оценки социально опасного поведения:

— "Шкала (20 пунктов) оценки анамнестических и клинических факторов риска"

— "Оценочная шкала опасного поведения"

— "Критерии оценки риска проявления насилия"

2. Соматовегетативные и неврологические расстройства у психических больных.

А) зачастую именно серьезное телесное или неврологическое заболевание может быть причиной психических расстройств (неврозоподобная симптоматика как проявление хронической инфекции, астения как симптом сосудистого поражения мозга, депрессия как одно из первых проявлений опухоли, СД)

Б) ранее выявление неврологических расстройств может объяснить психические расстройства, а также правильно соориентироваться в дальнейшей тактике лечения (прогрессирующие органические заболевания головного мозга вначале выглядят как чисто психогенные и функциональные, например, как диссоциативное расстройство моторики, соматизированное расстройство, а затем приводят к деменции)

В) зачастую соматические расстройства могут быть для пациента источником психической травмы (косметические дефекты, волосяной покров в нетипичных местах, бородавки, искривленные голени у женщин, гинекомастия у мужчин)

Ряд психических нарушений может приводить к развитию так называемых психосоматозов:

А) агрессивность, раздражительность, тревожность — стенокардия

Б) сильная тревога, связанная с зависимостью и разлукой — бронхиальная астма

В) хронический стресс, гневливость или депрессия — болезни соединительной ткани

Г) острый и хронический стресс — артериальная гипертензия

Д) паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство — синдром гипервентиляции

Е) тревожность, глубокая неудовлетворенная потребность в поддержке, неспособность выразить гнев, недостаточная самостоятельность — язвенная болезнь

Соматовегетативные расстройства характерны для диссоциативных расстройств (см. вопрос 20), депрессии (вопрос 5), неврастении (вопрос 19).

3. Шизофрения (этиопатогенез, клинические формы, типы течения)

Шизофрения (F20)- психическое заболевание с тенденцией к длительному течению, характеризующееся утратой единства психических процессов с развивающимися изменениями личности особого типа в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей погруженности в мир болезненных переживаний, разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими и др.). При этом наблюдается своеобразное расщепление (дезинтеграция, рассогласование, дисгармоничность) преимущественное в мышлении, эмоциях, двигательно-волевой сфере.

Этиология: достоверно не известна

А) генетический фактор: среди родственников больных шизофренией происходит накопление манифестных форм заболевания (эмпирический риск заболевания), а также шизоидных аномалий личности среди родственников пробанда 1-ой степени родства в виде замкнутости, скрытности, недоверчивости, отсутствии друзей, эксцентричности поведения

Б) значения факторов внешней среды: повышенная частота осложнений при родах у больных шизофренией; возрастающее количество больных шизофренией, рожденных зимой (возможно, влияние вируса цитомегалии, имеющего тропность к лимбической системе)

В) теория отклонений в развитии нервной системы: предположение совместного влияния генетических и средовых факторов в ранний период жизни, которые обуславливают недоразвитие головного мозга

Г) неврологические теории: основываются на факте развития шизофреноподобной симптоматики при органическом заболевании головного мозга

Д) психологические теории: рассматривают страдающего шизофренией как субъекта с патологическим состоянием возбудимости, когда он не может разобраться в происходящем из-за болезненного расстройства.

Провоцирующие факторы при шизофрении: значимые стрессовые ситуации, неблагоприятные внешние воздействия (ЧМТ, инфекции).

Патогенез:

1) дофаминовая гипотеза (расстройство обмена дофамина в головном мозге) — одна из основных, за нее говорят следующие факты:

— нейролептики — наиболее мощные препараты для лечения шизофрении — мощные блокаторы дофаминовых рецепторов ЦНС

— вещества, стимулирующие дофаминовые рецепторы ЦНС, могут вызывать шизофреноподобные состояния

— стимулирующий трансмиттер глутамат, вступающий во взаимодействие с дофаминовой системой, вовлекается в процессы при шизофрении

Согласно дофаминовой гипотезе: у больных шизофренией есть сверхчувствительность дофаминергических рецепторов в мезолимбической системе, размеры же лимбических структур у них на 20-30% меньше, чем у лиц без психических расстройств

2) гипотезы о нарушении обмена биогенных аминов и их энзимов в головном мозге (серотонин, катехоламины, моноаминооксидаза)

3) мембранная недостаточность нейронов мезолимбической системы

Клинические формы шизофрении:

А) Параноидная (F20.0) — наиболее распространена; стойкие бредовые идеи, которые часто сопровождаются галлюцинаторными переживаниями (слуховые, обонятельные, вкусовые, зрительные), сексуальными и прочими телесными ощущениями. Эмоционально-волевые расстройства и речевые нарушения, как и изменения личности, выражены незначительно.

Б) Гебефреническая (F20.1) — мышление отмечается нецеленаправленностью, речь носит разорванный характер, выражены эмоционально-волевые расстройства в виде эмоциональной сглаженности, неадекватности, дурашливости, манерности в поведении.

В) Кататоническая (F20.2) — характеризуется выраженными психомоторными нарушениями в виде ступора, сменяющегося возбуждением со стереотипными однообразными действиями, застыванием в различных позах, негативизмов, ригидностью, восковой гибкостью, автоматической подчиняемостью; могут быть сноподобные состояния расстроенного сознания с яркими зрительными галлюцинанациями

Г) Недифференцированная (F20.3) — выявляются общие критерии заболевания, но случай не удается отнести ни в одну из перечисленных ранее форм

Д) Постшизофреническая депрессия (F20.4) — проявляется затяжным депрессивным эпизодом после перенесенного типичного эпизода шизофрении с продуктивными и негативными симптомами; депрессия протекает атипично без суточной динамики расстройств настроения, сопровождается чертами астенической депрессии, снижением энергетического потенциала, сенестопатиями, апатией, агрессивностью.

Е) Резидуальная (хроническая) шизофрения (F20.5) — рассматривается как отсроченная (более года после шизофренического психоза) с проявлениями типичного дефекта в эмоционально-волевой сфере с затяжным течением.

Ж) Простая шизофрения (F20.6) — медленно прогрессирующее (в течение не менее 1 года) развитие негативной симптоматики в виде бездеятельности, потери интересов и влечений, нарастанием апатии, эмоционального притупления, снижением активности, учебной и профессиональной продуктивности.

Типы течения шизофрении:

А) непрерывная — без ремиссии в течение периода наблюдения

Б) эпизодическая с проградиентным развитием дефекта — нарастание негативной симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами

В) эпизодическая со стабильным дефектом — со стабильной негативной симптоматикой между острыми психотическими эпизодами

Г) эпизодически ремиттирующая — с полными или достаточно полными ремиссиями между психотическими эпизодами

4 . Шизотипическое расстройство.

Шизотипическое расстройство — хроническое расстройство, проявляющееся странным, чудаковатым или эксцентричным поведением, необычным внешним видом, аморфным или пародоксальным мышлением, странными убеждениями и вычурной речью пациента. С шизофренией сходство заключается в недостаточном контакте с внешним миром, затруднениях в общении с незнакомыми людьми, эмоциональной холодностью и остраненностью, парадоксальностью мотивов и побуждений.

У таких больных периодически могут возникать короткие психотические или субпсихотические эпизоды с иллюзиями, галлюцинациями и бредом.

Эти люди нередко занимаются необычной деятельностью (проповедуют нетрадиционные религиозные культы, "системы оздоровления", проводят длительные курсы "лечебного голодания", "очищение организма", "закаливания"), в чем отражаются их нехарактерные для большинства людей убеждения (вера в магию, колдовство, воздействие из космоса, телепатию и т. д.). Окружающие обычно расценивают их чаще как эксцентричных, странных, "не от мира сего".

В отличие от шизофрении у таких пациентов (за исключением упомянутых коротких эпизодов) отсутствует продуктивная психотическая симптоматика и перечисленные расстройства не имеют выраженной тенденции к прогрессированию.

5. Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) — расстройство, характеризующееся повторными (минимум двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление между приступами (эпизодами) обычно полное.

Теории этиопатогенеза:

А) теория наследственности (чаще у биологических родственников больных)

Б) биохимическая теория (базируется на зависимости симптомов аффективной патологии от уровня моноаминов в синапсах мозга, маниакальное расстройство обусловлено избытком, а депрессия — недостатком серотонина и/или норадреналина)

В) психоаналитическая теория: депрессия — следствие недостатка материнской любви и психотравмирующих событий в детском возрасте

Г) когнитивно-бихевиоральный подход: депрессия — следствие заблуждений (иррациональных когниций)

Биполярное аффективное расстройство состоит из двух эпизодов:

1. Маниакальный эпизод.

Мания — психическое расстройство, характеризующееся повышенным настроением, двигательным возбуждением, ускоренным мышлением.

Клиника: повышенное настроение от беззаботной веселости до неконтролируемого возбуждения, не связанное с сопутствующими ситуациями; характерно яркое контрастное восприятие цветов, звуков, вкусовых ощущений, чрезмерное внимание к деталям; главный специфический признак — приподнятое настроение, повышенная активность, гипертрофированное самомнение. Возникает ощущение безграничного счастья. При этом больные в любое время могут петь, пританцовывать и т. д. В одежде преобладают яркие оттенки. Характерна гиперактивность, принимаются за множество дел, но ни одно не доделывают до конца. Типичны экспансивные идеи, больной верит, что его мысли оригинальны и совершенны, окружающие кажутся выдающимися, талантливыми и одаренными людьми, речь больных становится быстрой и многословной, наблюдается скачка идей. Изменяется инстинктивная сфера: повышается аппетит, усиливаются сексуальные желания. В поведении появляется бестактность, отсутствие дистанции или откровенный циннизм. Наблюдается интенсивный онанизм, гомосексуальность или сексуальная агрессивность. Исчезает ощущение усталость, сон может быть не более нескольких часов в сутки. Характерно отсутствие критики к своему болезненному состоянию. В тяжелых случаях развивается экспансивный бред величия, из-за чего по болезненным мотивам совершаются нелепые поступки.

Лечение: соли лития, антипсихотики (галоперидол, оланзапин, левомепромазин и др.).

2. Депрессивный эпизод.

Депрессия — психическое расстройство, проявляющееся изменением настроения и активности в сторону угнетения, а также достаточно большой группой дополнительных симптомов, отражающих психический, вегетативный и соматический уровни болезни.

Эпизоды депрессии имеют тенденции к повторяемости, а их начало чаще связано со стрессовыми событиями. Вегетативные и соматические проявления болезни вторичные или производные от аффективных симптомов. Для депрессии наиболее характерно наличие следующих симптомов:

— основных (кардинальных):

1) сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние)

2) утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило (ангедония)

3) снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность

— дополнительных:

1) замедление мышления, снижение способности думать и сосредоточиться

2) неадекватная низкая самооценка, идеи собственной никчемности, виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность принятия решения

3) пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего

4) мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой

— нарушение соматовегетативных функций:

1) снижение аппетита и массы тела

2) расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений

3) снижение либидо, нарушения менструального цикла

4) боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди ("предсердная тоска"), колебания артериального давления

5) запоры, сухость слизистых, кожи

Лечение депрессивных расстройств: антидепрессанты, анксиолитики, стабилизаторы настроения, электросудорожная терапия, различные средства для преодоления терапевтической резистентности.

6. Умственная отсталость. Степени умственной отсталости, клинические формы.

Умственная отсталость (олигофрения) — сборная группа различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям Непроградиентных Патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития С преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей (IQ<70).

Этиология:

А) олигофрения, обусловленная наследственными факторами (различные типы наследования)

Б) олигофрения, обусловленная экзогенными воздействиями (органическими и социальными)

Степени умственной отсталости:

1) легкая умственная отсталость (Дебильность):

— нарушение мышления (резкое ограничение способности к отвлеченному абстрактному мышлению, преобладает конкретно образное мышление)

— неспособность к овладению отвлеченным счетом и математическими знаниями

— ограничение способности к суждениям; не удаются перенос умозаключений по аналогии, логические обобщения (кроме простейших)

— бессмысленные ассоциации (при глубокой дебильности) или крайняя бедность ассоциаций по логическому типу

— невозможность использования прежнего опыта в новой ситуации

— снижение памяти, особенно логически-смысловой.

— двигательная сфера недоразвита: неуклюжесть, угловатость, недифференцированность тонкой моторики, смазанность мимики, вялость и медлительность или двигательное беспокойство и расторможенность

— эмоциональные проявления: настроение вялое, апатичное или с оттенками эйфории; отмечаются аффекты злобы, гнева, но они нестойкие; тонкие эмоции обычно мало выражены (жалость, сострадание, печаль), примитивные эмоции могут быть повышены (голод, жажда, сексуальность)

— нарушение волевых установок

— IQ 50-69

2) умеренная (IQ 35-40) и тяжелая (IQ 34-20) умственная отсталость (Имбицильность)

— мышление конкретно-действенное, механическая память снижена

— словарный запас резко снижен

— нуждаются в постоянном надзоре, инвалиды детства (у взрослых — 2 группа)

3) глубокая умственная отсталость (Идиотия, IQ<20)

— практически отсутствует активность и память

— речь не развита, могут произносить несколько слов или нечленораздельные звуки

— ведут чисто вегетативный образ жизни

— сознание своей личности отсутствует

— часто сочетается с глубокими неврологическими расстройствами, физическими уродствами, нарушениями слуха и зрения (первая группа инвалидности у взрослых)

Клинические формы олигофрении:

1) олигофрения, обусловленная поражением хромосомного аппарата:

А. синдром Кляйнфельтера — лишняя X-хромосома у мужчин, чаще умственная отсталость легкой степени

Б. болезнь Дауна — трисомия 21, умеренная и тяжелая степень умственной отсталости

В. синдром Шерешевского-Тернера — отсутствие одной Х-хромосомы у женщин, различная степень олигофрении

Г. истинная микроцефалия — олигофрения тяжелой и глубокой степени

2) энзимопатические формы:

А. фенилкетонурия — недостаточность фенилаланингидроксилазы, легкая степень олигофрении

Б. галактоземия — дефект галактоза-1-фосфат-уридил трансферазы

В. мукополисахаридоз — дефект лизосомальных ферментов,

3) умственная отсталость, связанная с нарушением липоидного обмена — болезнь Тея-Сакса (амавротическая идиотия)

4) редкие формы олигофрений: дизостозические формы, арахнодактилия (синдром Марфана), ксеродермические формы, ихтиоз (болезнь Рада), невоидная олигофрения

5) экзогенно-обусловленные формы олигофрении: токсоплазменная олигофрения и т. д.

7. Эпилептическая болезнь как мультифакториальное заболевание. Изменения личности по эпилептическому типу.

Эпилепсия (G40) — заболевание, возникающее преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризующееся разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, которые могут достигать степени выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами, острыми и затяжными психозами, наблюдаемыми на отдельных этапах болезни.

К возникновению эпилепсии предрасполагает множество факторов (мультифакториальное заболевание).

Классификация эпилепсии в зависимости от этиологии:

А) Идиопатическая (не установленной этиологии), обусловлена наследственными факторами (если эпилепсией страдают оба родителя, риск для ребенка 10-12%)

Б) Симптоматическая — следствие болезней мозга (перинатальные повреждения головного мозга, опухоли, детский церебральный паралич, инфекции ЦНС, системные заболевания соединительной ткани, интоксикации, быстрая отмена антиконвульсантов)

В) Криптогенная — болезнь с неустановленной, скрытой причиной.

Патогенез эпилепсии. На периферии рубцовой ткани в атрофически-склеротическом очаге коры головного мозга появляется патологическая наклонность нейронов к деполяризационным сдвигам мембранного потенциала, формируется патологический очаг, вызывающий гиперсинхронный разряд. В основе припадков при этом лежит преобладание в очаге возбуждающих нейронов и снижение функции тормозящих нейротрансмитерров. При эпиприступе в эпилептическом очаге возникают высокосинхронные во времени разряды (пик-волны на ЭЭГ). Если эпилептический очаг не блокируется, спустя несколько лет возникают вторичные эпилептические очаги в симметричной области здорового полушария, играющие роль самостоятельного эпилептогенного фактора.

Основные механизмы повышенной возбудимости в патологическом очаге:

— ионные сдвиги с повышением мембранной проницаемости нейронов и усилением их деполяризации

— сдвиги кислотно-щелочного равновесия

— угнетение ГАМК — и домафинергических систем и повышение активности ацетилхолиновых и аспарагиновых рецепторов

— иммунологические реакции с образованием противомозговых антител

— дистрофические изменения нейронов

Изменения личности по эпилептическому типу.

Больным эпилепсии свойственны Особые черты характера: личность становится эгоцентричной, властолюбивой, мстительной, повышенная впечатлительность сочетается с раздражительностью, сварливостью, появляются агрессивность, жестокость, упрямство. Внешне больные выглядят приторными, учтивыми, слащавыми, но в ситуациях, затрагивающих их личные интересы проявляют необузданную импульсивность, эксплозивность, доходящую до развития огненного гнева, сопровождающегося огромной яростью. Склонны к постоянным конфликтам, нарушениям правил общения, хулиганским действиям, агрессивности, обнаруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Мышление: крайняя вязкость, обстоятельность мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больного изобилует уменьшительно-ласкательными словами, темп ее медленный, монотонный, с застреванием на ненужных подробностях, характерна чрезмерная детализация, скрупулезность больных (для них нет мелочей, все важно). Текст, написанный рукой больного, характеризуется, помимо детальности изложения, точно выведенными буквами, расстановкой знаком препинания, часто указывается дата, время и место описываемого события.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главного от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные в процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений, интерес его сводится к удовлетворению личных, нередко только физиологических, потребностей, речь становится крайне малословной, замедленной, с повышенной жестикуляцией, они способны употреблять очень малое количество слов в виде стандартных выражений с уменьшительно-ласкательными словами.

8. Судорожные припадки, другие пароксизмальные проявления и психозы при эпилептической болезни.

Классификация пароксизмальных расстройств:

А) по локализации: парциальные и генерализованные

Б) по возрасту дебюта заболевания: новорожденных, младенческие, детские, юношеские, характерные для взрослых

В) по прогнозу и течению: доброкачественные и тяжелые (злокачественные)

Клиническая картина приступов.

1. Парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализационно-обусловленные формы) — определяются, если характер пароксизмов и данные ЭЭГ подтверждают локальное происхождение приступов.

А) Простые парциальные приступы — пароксизмы без полного выключения сознания, которые могут протекать 1) с моторными знаками 2) с соматосенсорными нарушениями 3) с психической симптоматикой.

В зависимости от проявления приступа можно точно указать локализацию процесса (лобная доля при моторных приступах, париетальная — при онемении и покалывании, затылочная доля — при визуальных галлюцинациях и т. д.).

Простые приступы характерны для роландической эпилепсии (доброкачественной детской парциальной эпилепсии) — проявляется простыми приступами всех видов и для доброкачественной затылочной эпилепсии — проявляется простыми приступами преимуществнно со зрительными галлюцинациями.

Б) Сложные парциальные приступы — пароксизмы с полным выключением сознания; пациент теряет контакт с окружающим (обычно на 1-2 мин), совершает автоматические бесцельные движения, не понимает, что с ним происходит, часты состояния "де жа вю" и "жа мэ вю".

2. Генерализованные

А) большие припадки (grand mal) — наиболее частое проявление эпилепсии; имеет ряд фаз

1) предвестники приступа — за несколько часов (иногда дней) до начала припадка, у больного появляется недомогание (отдаленный предвестник), а затем и аура (непосредственный предвестник). Аура всегда одна и та же у каждого больного (сенсорная аура: парестезии, обонятельные галлюцинации, ощущение тяжести, переливания, жжения; психическая аура: расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания; двигательная аура и т. д.)

2) тоническая фаза судорожного припадка (до 1 минуты) — сознание нарушено до комы, резкое напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры, дыхание прекращается из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта.

3) клоническая фаза (1-2 мин) — медленно, постепенно ослабевает мышечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание

4) послеприпадочная фаза — сознание постепенно возвращается, кома переходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы (абортивные припадки), втяжелых случаях большие судорожные приступы могут следовать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание (эпилептический статус)

Б) малые припадки (petit mal)

1) абсансы — состояния с внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания; больной при этом прерывает разговор или какое-либо действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько сек он продолжает прерванных разговор или действие. Статус абсансов — резкое учащение абсансов, следующих один за другим от нескольких часов до нескольких суток, также характерна амимия, слюнотечение, ступор.

2) пропульсивные (акинетические) припадки — разнообразные движения, направленные вперед (пропульсии), что обусловлено снижением мышечного тонуса:

а. кивки — серии кивательных движений головой

б. клевки — резкие наклоны головы вперед и вниз

в. салаам-припадки — движения, совершаемые больными, напоминают поклоны при мусульманском приветствии

3) ретропульсивные припадки:

а. клонические — клонические судороги мускулатуры, век, глаз, головы, рук (закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывание рук вверх и назад)

б. рудиментарные — неразвернуты, проявляются выпячиванием глазных яблок, нистагмом, миоклоническими судорогами век.

Пикнолепсия — заболевание, при котором характерны очень кратковременные и частые ретропульсивные приступы или абсансы.

4) импульсивные (миоклонические) припадки — внезапные вздрагивания или толчкообразные движения чаще всего верхних конечностей; характерны молниеносные двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, разной амплитуды подергивания различных групп мышц; больные роняют из рук предметы или отбрасывают их в стороны, приседают или падают без потери сознания.

3. Бессудорожные пароксизмы

А) сумеречные расстройства сознания — сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение диктуется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха, отмечается стремление к агрессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется.

Б) амбулаторные автоматизмы — автоматизированные действия, совершаемые больным при полной отрешенности от окружающего:

1) оральные: приступы жевания, глотания, причмокивания, облизывания

2) ротаторные: однообразные вращательные движения на месте (вертиго)

3) фуги: больные, находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать

4) транамбулаторные: больные проходят мимо своего дома, проезжают нужную остановку

В) психические эквивалент — не сопровождаются глубоким нарушением сознания и амнезией, характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза

Г) острые психозы — протекают с сумеречными, онейроидными, делириозными, аментивными состояниями; характерны онейроидные переживания религиозного содержания с экзальтацией, больные возбуждены, испытывают галлюцинации, страхи

Д) транзиторные психозы — чаще всего в виде дисфорий (тоскливо-злобное настроение, бредовые идеи отравления, преследования, агрессия)

Е) затяжные эпилептические психозы — паранояльные психозы, характеризующиеся бредовыми идеями отношения, преследования, отравления; бредовая фабула монотематическая, включает отношения с повседневным окружением; галлюцинаторно-параноидные психозы; кататонические психозы и др.

9. Личностная гармония и дисгармония. Акцентуация личности.

Личность — целостная психологическая структура, формирующаяся в процессе жизни человека на основании усвоения им общественных форм сознания и поведения (биопсихосоциальное понятие)

Личность как целостная структура состоит из 3-х основных компонентов:

А) "Я" — представление человека о себе

Б) "Мы" — отношения человека с окружающим миром

В) "Я"-"Мы"-"Ты" — способы взаимоотношений

Характер — индивидуальное сочетание психологических особенностей, обуславливающих типичный для данной личности способ поведения.

Гармоничная личность формируется в процессе социализации, характеризуется ответственностью за свою судьбу и совершаемые поступки, отличается самостоятельностью в принятии решений, руководствуется в своей жизни нравственными законами. Гармоничные черты характера способствуют избеганию межличностных и внутриличностных конфликтов и предупреждению пограничных (не на психотическом уровне) нервно-психических расстройств, девиантных (отклоняющихся от нормы) форм поведения.

Гармоничность личности достигается только в том случае, когда сознательные стремления человека находятся в полном соответствии с его непосредственными, часто даже не осознаваемыми им самим желаниями. Мотивирующая сила таких бессознательных образований настолько велика, что в условиях противоречия с сознательными стремлениями человека они приводят к острейшим аффективным конфликтам, искажающим и даже ломающим человеческую личность. Аффективные переживания, возникающие в результате конфликта разнонаправленных мотивационных тенденций, при определенных условиях становятся источником формирования Дисгармонической личности.

Акцентуации характера — вариант нормы, отдельные черты личности чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается уязвимость в отношении определенного рода психогенный воздействий при хорошей устойчивости к другим. Начинают "звучать" в подростковом возрасте.

Типы акцентуаций характера:

А) гипертимный — отличает высокая активность, стремление к лидерству, почти всегда хорошее настроение

Б) сенситивный — большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности, застенчивость

В) эпилептоидный — склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения (дисфории), требующих разрядки, педантичны

Г) шизоидный — склонны к уходу в себя, внутренний мир заполнен необычными увлечениями, фантазиями

Д) истероидный — жаждут внимания к своей особе, восхищения, почтения.

10. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (шизоидное, истерическое, эмоционально неустойчивое, тревожное).

Психопатия (расстройство личности, F60) – стойкая личностная дисгармония, расстройство всех сфер психической деятельности (эмоций, мышления, поведения), сопровождающееся длительной дезадаптацией.

Термин «психопатии» предложен Бехтеревым.

Диагностическая триада психопатий Кербекова: 1) тотальность 2) стабильность 3) социальная дезадаптация.

Ганушкин впервые описал динамику психопатий, выделив «ядерную» (врожденную) и «краевую» (приобретенную) психопатии.

Девиантное поведение – поведение, отклоняющееся от нормы, находится на границе между нормой и патологией. Трансформация диагноза: психически здоров (нормальная психологическая реакция подросткового возраста) → расстройства адаптации с нарушением эмоций и поведения → расстройства поведения (патохарактерологическое формирование личности)→ расстройства личности.

Термин «Растройства личности» используется только после достижения пациентом 16-18 лет!

Различные виды расстройства зрелой личности:

1. Диссоциальная личность (мужчины : женщины = 3 : 1)

— стойкое нежелание следовать принятым в обществе нормам и правилам, нонконформисты

— постоянный поиск риска и острых ощущений

— склонность к агрессии и насилию

— нередко вступают в конфликт с законом и моралью, но не испытывают при этом сожаления

— имеют низкую способность к самоконтролю

«+»: смелость, непоколебимость, уверенность в себе, талант первооткрывателя, жажда нового.

«-»: постоянный конфликт с законом, физические и психические травмы, финансовые трудности, распад семьи, быстрое формирование зависимости к ПАВ

2. Ананкастная личность (обсессивно-компульсивная, психастеническая):

— отсутствует спонтанность, гибкость, серьезный, упрямый, лишен чувства юмора

— кажется принципиальным, зажатым

— педантичность, перфекционизм, чрезмерная ответственность, преувеличенный скепсис, излишняя требовательность к вопросам морали и нравственности (развитое «сверх-я», обременненное чувством вины)

— предпочитают атмосферу контроля, закона, абсолютного порядка

— постоянная борьба за власть, желание настоять на своем

— время и деньги рассматривает как гарантию безопасности

«+»: обязательность, упорство в работе, в достижении цели, трудолюбие, преданность семье, высокие требования к себе

«-»: неуверенность к себе, неумение переключаться, отдыхать, злопамятность, плохая переносимость нового, трудности адаптации

3. Истерическая личность:

— яркий эмоциональный мир

— сильная одержимость желаниями, стремление к немедленному их удовлетворению

— отсутствие планов, непостоянство, переменчивость, быстрая смена настроений, ненадежность, непунктуальность

— преувеличенная потребность в признании

— типы: интриган, вечный сказочник, вечных подросток, вечная дочь/сын, «проститутка», сплетница, великий симулянт.

«+»: живость, оптимизм, социальная и профессиональная активность, спонтанность, рискованность, готовность к новому

«-»: нарушения в межличностных отношениях, проблемы в браке (страх постоянного), неорганизованность, стремление манипулировать окружающими

Особенности взаимодействия врача с истерической личностью:

1) соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию с пациентом, не давая увлечь себя в его жизненные конфликты

2) демонстрировать пациенту доброжелательность, но в то же время твердость, уверенность в себе

3) помнить о возможном преувеличенном описании симптомов

4) уже на ранних стадиях взаимодействия договориться о разделении ответственности

5) не позволять пациенту опаздывать, самовольно менять назначения, обращаться к другим врачам без согласования

6) не позволять пациенту манипулировать собой

4. Шизоидная личность:

— замкнуты, молчаливы, отгорожены от мира, эмоциональная холодность как благородная интеллигентность

— не способны проявлять свои чувства, имеют половые связи, но не любовные отношения

— стремятся к уединению

— мышление нестандартно и необычно

«+»: независимы в суждениях, нонконформисты

«-»: неспособны устанавливать контакты с окружающими, непрактичны, не понимают социальных условностей, не чувствительны к социальным похвалам и осуждению

Особенности взаимодействия врача с шизоидной личностью:

1) не пытаться переделать

2) попытаться найти хоть какие-то точки соприкосновения, общие интересы

3) готовность к сотрудничеству у них невелика, поэтому важно наладить отношения с родственниками

4) прямой контакт «глаза в глаза» невозможен

5. Параноидная личность:

— повышенная подозрительность, недоверчивость к окружающим, включая близких

— упорны в отстаивании своих целей, бескомпромисны

— постоянно видят в действиях других людей угрозу

— неспособны прощать обиды и унижения

«+»: упорны, жизненная стойкость, преданность своему делу

«-»: отсутствие гибкости, завышенная самооценка, стремление подмечать недостатки в окружающих, плохие коммуникативные способности

Особенности взаимодействия врача с параноидной личностью:

1) постепенное установление отношений шаг за шагом

2) избегать критики по отношению к пациенту, демонстрации своего превосходства

3) не пытаться защищаться, если пациент проявляет агрессию

4) избегать в общении приказного директивного тона

6. Эмоционально неустойчивая личность:

— взрывчатость, несдержанность, склонность к агрессии

— колебания настроения по поводу и без повода

— непоследовательны, не могут использовать предыдущий опыт

— склонны к зависимости от ПАВ

Особенности взаимодействия врача с эмоционально-неустойчивой личностью:

1) принимать пациента таким, какой он есть, проявлять терпение, не позволять провоцировать себя на конфликты и последующие примирения

2) заключить с пациентом своеобразный контракт, где установить допустимые пределы поведения

3) распределять ответственность за результаты лечения с пациентом

7. Зависимая личность:

— патологическая привязанность к другим, подчиняемы, скромны, безропотны

— трудности в принятии решений

— малоинициативны, внушаемы

8. Тревожная (уклоняющаяся) личность:

— неуверенность в себе, постоянное чувство тревоги и напряжение

— избегание контактов с другими и социальных ситуаций из опасения быть подвергнутыми критике, осуждению или отвержению

— болезненная чувствительность к критике со стороны окружающих

— предпочитают жить в ограниченном мире с постоянным кругом знакомых, родных, друзей

— преувеличенно остороны, скованны, напуганны в новых местах и ситуациях

— часто носят с собой большое количество предметов «на всякий случай»

«+»: эмоциональная теплота и чуткость, преданность семье и профессии, способность создать комфорт для себя и ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе

«-»: отсутствие уверенности в себе, повышенная тревожность, значительные затруднения при установлении контактов

Особенности взаимодействия врача с тревожной личностью:

1) встречаться с пациентом наедине без посторонних

2) пациент должен сидеть удобно, следует убрать все физические барьеры между ним и врачом

3) инициативу в общении должен взять в свои руки врач

4) следует избегать иронии и критики, врач – опекун, советчик, должен постоянно хвалить, подчеркивать позитивные качества и достижения пациента.

Чаще врач встречается со смешанным типом расстройства личности.

Большинство психопатий дебитируют в подростковом периоде и сглаживаются с возрастом (к 30-40 годам).

11. Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации. Острые, подострые, затяжные реактивные психозы.

Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации — группа часто встречающихся расстройств, возникающих в результате воздействия на человека тяжелых жизненных событий (психосоциального стресса) и приводящих к нарушению выполнения им социально-бытовых функций; при этом у человека до встречи со стрессором не было отчетливых симптомов другого заболевания.

Характер психосоциальных стрессоров различен по интенсивности, остроте и ряду других параметров. Значимость стрессора и характера ответа на него очень индивидуальны, определяются наличием у человека механизмов психологической защиты, а также его социально-экономическим положением в обществе.

Острая реакция на стресс — группа тяжелых, хотя кратковременных и обратимых психических расстройств, возникающих как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (землетрясения, пожары, боевые действия и т. д.). Клиника: сразу после травмы возникает паническая тревога, страх, неупорядоченное психомотороное возбуждение с бесцельными метаниями, бегством (фуга) либо обездвиженностью (аффектогенный ступор). Сознание больного резко сужено, он не узнает окружающих, не ориентируется во внешней обстановке. Обильно выражены вегетативные проявления тревоги. Состояние длится от нескольких мин до нескольких суток, после выхода из него — частичная или полная амнезия, выраженная астения. Лечение: больной при необходимости иммобилизируется; выраженные седативные нейролептики (аминазин, галоперидол) или транквилизаторы в высоких дозах (диазепам).

Расстройства адаптации (F43)— возникают, когда психосоциальный стрессор не очень интенсивный, а его действие растянуто во времени (затяжной развод, госпитализация, предстоящее обследование и т. д.). Болезненные симптомы возникают постепенно, в течение 1 мес после стрессового события, длятся 2-3 мес и так же постепенно исчезают. Варианты адаптационных расстройств:

А) кратковременная депрессивная реакция (нерезко пониженное настроение, чувство бессилия, снижение уверенности в себе, замедление мышления)

Б) пролонгированная депрессивная реакция

В) смешанная тревожная и депрессивная реакция (к депрессивной симптоматике добавляются двигательное беспокойство, мышечная скованность, вегетативная гиперактивность)

Г) адаптационное расстройство с преобладанием нарушения других эмоций (депрессия, тревога + раздражительность, гневливость)

Д) адаптационное расстройство с преобладанием нарушения поведения (злоупотребление ПАВ, прогулы в школе)

Е) адаптационное расстройство смешанное (с нарушением эмоций и поведения)

Лечение: главная роль — психологическая поддержка и психотерапия (групповая и т. д.)

По характеру клинической картины, остроте и длительности выделяют следующие виды реактивных психозов:

А) острые реактивные психозы — Психические нарушения в виде аффективно-шоковых реакций, которые возникают при внезапном воздей­ствии угрожающих для жизни факторов (пожар, землетрясение, наводнение, крупные аварии и пр.).

Формы аффективно-шоковых реакций:

1) Гипокинетическая — характеризуется внезапным развити­ем реактивного ступора, обездвиженности; человек не может произнести слова, сделать какое-либо движение, чтобы спастись от надвигающейся опасности; наступает «эмоциональный паралич», безысходное отчаяние или безразлич­ное отношение ко всему окружающему; ступорозное состояние длится несколько минут, редко до суток; после выхода больных из аффективно-шокового состояния наблюдается амнезия пережитого. Иногда аффективно-шоковая реакция переходит в реактивный параноид или депрессию.

2) Гиперкинетическая — проявля­ется резко выраженным психомоторным возбуждением; возникающая опасность вызывает у человека бессмысленную попытку бежать, которая сопровождается хаотическим двигательным беспо­койством; человек бесцельно бежит навстречу опасности, проявляются вегетативные ре­акции, рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание, тахикардия. Сознание нарушается по суме­речному типу (с дезориентировкой в окружающей обстановке и собственной личности и с последующей амнезией).

Б) Подострые аффективные психозы — развиваются более медленно после определенного срока от момента психотравмы, длятся от 2-4 нед до 2-3 мес. За это время человек успевает психологически переработать сложившуюся ситуацию, после чего развивается болезненное состояние.

1) Реактивная депрессия — чаще всего встречается; пониженное настроение, возникающее после психотравмирующей ситуации; в элементах пове­дения больных, в жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация; речь тихая, монотонная, сон, аппетит нарушены; постоянно преследуют мысли о неприятных событиях. Иногда депрессивное состояние приобретает характер Взрыва тоски — больные мечутся, кричат, рвут на себе волосы, пытаются покон­чить с собой.

2) Реактивный параноид — характерно преобладание в клинике бредовых расстройств; вначале возникает предболезненное состояние в виде беспокойства, тревоги, ожидания несчастья, затем появляются бре­довые идеи и галлюцинации (бред преследования, отравления, бред особой значимости); настроение тревожное, тоскливое; больыне возбуждены, плаксивы, просят по­мощи.

3) Галлюциноз — в клинике преобладают слуховые, реже зрительные галлюцинации; со­держание голосов отражает травмирующую ситуацию, голоса мо­гут быть утешающие, враждебные, обычно принадлежат близ­ким и знакомым (дочь, у которой умерла мать, слышит ее голос)

4) Сумереч­ное расстройстве сознания — появляются яркие галлюцинации, отрывочные несисте­матизированные бредоподобные идеи; поведение больных театрально, выразительно; в их движениях, мимике, позах отражается психотравмирующая ситуация; после восстановления сознания — амнезия.

5) Псевдодеменция — две основные формы:

А) депрессивная — угнетенное настроение, об­щая заторможенность; больные длительно лежат в постели или же неподвижно сидят на одном месте, выражение лица страдальческое; на вопросы отвечают неохотно, замедленно, после многократного повторения вопроса, не могут писать, читать, считать, отвечают стереотипно, тихим монотонным голосом («не помню, не знаю»); при утяжелении состояния развивается де­прессивный ступор с мутизмом и психомоторной заторможенно­стью.

Б) ажитированная — развивается на фоне психомоторной расторможенности; больные активны, дурашливы, суетливы, на вопросы отвечают быстро, торопливо, хорошо выражены миморечь и мимодействия, ответы чаще противополож­ны правильным, а действия нелепы (например, пытается надеть халат вместо брюк).

6) Пуэрилизм — детское поведение взрослого, перенесшего психотравму; больные говорят детским голосом, картавят, играют с игрушками, капризничают, плачут, просятся «на ручки», однако отдельные привычки взрослых при этом сохраняются.

7) Синдром регресса психики — поведение больных напоминает повадки животных; сознание их затемнено, они ползают, кусаются, лают.

8) Истерический ступор — проявляется мутизмом и обездвиженностью; мимика его говорит о большой аффективной напряженности, имею­щей непосредственную связь с окружающей ситуацией.

9) Ятрогении — психогенные реакции, вызванные непра­вильным обращением врача или медицинского персонала с больны­ми (фразы типа «я сегодня спешу, поэтому буду осматривать только умирающих больных»). На этой почве у больных могут возникать навязчивые страхи, сомнения, ипохондрический бред, депрессивные состояния.

В) затяжные реактивные психозы — кли­ническая симптоматика психоза не претерпевает полного обратно­го развития, а принимает длительное течение (до 6 месяцев, года и более); наблюдается у лиц, перенесших тяжелые соматиче­ские заболевания, подвергавших себя хронической интоксикации (алкоголизм, наркомании, токсикомании), а также у психопатов. Пси­хопатологическая симптоматика редуцируется медленно, на дли­тельное время остаются стержневые симптомы, в основе которых лежит психогения. Так, у больных пуэрилизмом может остаться детская речь, косноязычие, и в то же время нелепое поведение, как правило, редко фиксируется на длительное время. В отдельных случаях даже при отсутствии психогенной обста­новки болезнь принимает длительное, затяжное течение на многие годы. В результате постепенно происходит патологическое изменение личности, нарастают стойкие, почти необратимые нарушения психической деятельности в виде ослаб­ления мыслительных процессов, памяти, внимания, эмоциональной неустойчивости.

Лечение реактивных психозов:

1) устранение психотравмирующей обстановки
2) комплексное назначение нейролептиков, анксиолитиков, антидепрессантов (при реактив­ных психозах с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением — нейролептики: ами­назин, тизерцин, галоперидол, трифтазин; при реактивных депрессиях — — антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин; если депрессия сопровождаются бе­спокойством, тревогой или бредом, галлюцинациями — антидепрессанты в первую половину дня + нейролептики во вторую половину).

3) психотерапия

12. Инфекционные и интоксикационные психозы. Клиника, закономерности течения.

Некоторые инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) не вызывает психозов, другие вызывают психозы на ранних или на поздних этапах заболевания (сепсис, гепатиты, острый период тифов дают яркие психозы).

Психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести и темпа развития инфекционного заболевания. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) наблюдаются неврозоподобные симптомы. При генерализованной инфекции с общей интоксикацией развиваются синдромы помрачнения сознания. При хронических инфекционных заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями характерным является значительный полиморфизм психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные синдромы). Инфекционный психоз обычно начинается с астении, чем она грубее, тем тяжелее будет протекать болезнь.

Некоторые инфекционные психозы:

А) При гриппе: возникают в лихорадочном и постфебрильном периодах; в продромальном периоде отмечаются астения, бессоннница ночью и сонливость днем, явления дереализации, страхи; при высокой температуре часто возникают острые психотические состояния в виде острого делирия, эпилептиформного возбуждения и тревожно-тоскливого возбуждения с бредом, которые протекают на фоне астении с выраженной истощаемостью, гипергидрозом, тахикардией, апноэ, маниакальными состояниями с оживлением, стремлением к деятельности.

Б) При инфекционном гепатите: полиморфная симптоматика, выраженные астенические состояния с гиперестезией, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией; возможны психопатоподобные состояния с конверсионными расстройствами, депрессией, адинамией, раздражительностью

В) При туберкулезе: характерно преобладание аффективной симптоматики; повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, мнительностью и фиксацией на болезни; при туберкулах в головном мозге — эпилептиформные припадки.

Интоксикационные психозы — психические расстройства, возникающие при острых и хронических отравлениях промышленными и пищевыми ядами или лекарственными средствами. Выделяют острые и протрагированные психозы, которые могут заканчиваться полным выздоровлением или давать стойкие органические поражения головного мозга (психоорганический синдром).

Клиника чаще всего проявляется в виде экзогенных типов реакций (оглушение, делирий, аменция, сумеречное расстройство сознания, острый галлюциноз, судорожные припадки), реже в виде эндоморфных синдромов (маниакальный, депрессивный, бредовой, галлюцинаторно-бредовой).

Специфические особенности некоторых психозов:

А) барбитуратовые психозы: оглушенное сознание (вплоть до комы), угнетение дыхательного центра

Б) кортизоновые психозы: аффективные состояния (маниакальное состояние, тревожная депрессия)

В) атропиновые психозы: делириозный синдром с множественными галлюцинаторно-иллюзорными переживаниями; вегетативные проявления (тахикардия, мидриаз, сухость во рту, паралич аккомодации)

Г) остравления соединениями свинца: тактильные галлюцинации во рту (ощущения волос, рыбьей чешуи), гипотермия, гипотензия, брадикардия, гиперсаливация

Выход из интоксикационного психоза всегда осуществляется через астенический синдром.

13. Психические расстройства в кризисных ситуациях (стихийные бедствия, катастрофы). Постравматическое стрессовое расстройство.

Психические расстройства в кризисных ситуациях — см. вопрос 11 (острая реакция на стресс).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, "афганский синдром") — психическое расстройство, возникающее после перенесения пациентом крайне тяжелого психосоциального стресса, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта (военные действия, природные катастрофы). Частота ПТСР 1-2%, соотношение мужчин и женщин 1:2. Чем тяжелее стрессор, тем тяжелее и длительнее протекает ПТСР.

Проявления ПТСР возникают не позднее чем через 6 мес после травматического события:

А) повторное, помимо воли, переживание травмирующего события в виде навязчивым воспоминаний, повторяющихся сновидений, ночных кошмаров, страданий во время похожих на травму событий

Б) постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме

В) снижение активности и ответственности в повседневной жизни, безразличие к дела, чувство оцепенелости и эмоциональной притупленности (неспособность любить, получать удовольствие от жизни), чувство обособленности от других

Г) усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования как при других тревожных расстройствах (чрезмерная настороженность, вздрагивания, раздражительность, трудности засыпания)

Д) часты острые вспышки гнева, паники или ярости с агрессией

Е) чувство вины перед погибшими в травматическом событии, самобичевание себя за то, что выжил

Ж) антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию, демонстративное отрицание принятых в обществе норм и правил

З) деформация внутрисемейных и социальных отношений, недоверие к лицам, представляющим власть

Прогноз: треть выздоравливает, треть имеет незначительные нарушения, не влияющие на их социальную адаптацию, у трети — хроническое течение на многие годы со стойким изменением личности.

Лечение:

А) трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, миансерин) в течение 1,5-2,0 мес, если нет эффекта — ингибиторы МАО.

Б) анксиолитики (альпразолам, транксен)

В) атипичные нейролептики (сонапакс)

Г) психотерапия (систематическая десенсибилизация, когнитивные, психоаналитические, групповые методы работы), работа с семьей

14. Психические расстройства при острой и хронической лучевой болезни. Психические расстройства у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

Лучевая болезнь — общее заболевание, возникающее в результате поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения.

Острая лучевая болезнь — Возникает вследствие относительно кратковременного (от нескольких минут до 3 суток) воздействия ионизирующего излучения в дозе, превышающей 1 Гр. Психопатологическая симптоматика острого периода лучевой болезни крайне разнообразна. В ней, кроме асте­нических, апатических и астенодепрессивных симптомокомплексов, имеют место синдромы расстройства сознания, выраженные эмоциональные нарушения, психомоторное возбуждение, амнезии, В отдельных случаях могут появляться признаки синдрома Корса­кова.

Периоды развития острой лучевой болезни:

1. Первичная общая реакция (до 3 дней) — психопатологические рас­стройства от астенического симптомокомплекса до синд­ромов нарушения сознания (оглушение, делирий, аменция) в зависимости от степени облучения, которые начинают проявляться уже через полчаса-час после облучения.

При массивных облучениях наступает сильное возбуждение, одышка, временами потеря сознания и шокоподобное состояние. Характерен «радиационный синдром», его ведущий признак — выраженное апатическое состояние. В первые часы у больных на фоне общей слабости, раздражительности, субдепрессии, сонливости появляются чувство дискомфорта, дисфорическое (тоскливо-злобное) настроение. В редких случаях астенодепрессивная симптоматика сменяется кратковременной эйфорией, сопровождающейся приподнятым настроением, повышенной возбудимостью, двигательной активностью, говорливостью («рентгенов­ское похмелье»). Такое состояние обычно длится недолго и сменяется разбитостью, повышенной утомляемостью, апатией, снижением аппетита, сонливостью, головными болями («рентгеновское недомогание»). Уже в первые минуты после облучения начинаются характерные мучительные головные боли, не сравнимые с обычной головной болью, они локализуются «где-то в центре головы», и малейшее движение усиливает их, при этом появляются тошнота, рвота, усталость (от нескольких часов до нескольких мес). В первые часы после поражения присоединяется неврологическая симптоматика: общая слабость, тошнота, рвота, обморочные состояния, асимметрия кожных и сухожильных рефлексов, усиление дермографизма.

В начальном периоде облучения ведущими являются пораже­ния нейроэндокринной системы.

2. Латентный период (кажущееся клиническое благополучие, 16-21 день) — психические нарушения в виде астенического или астенодепрессивного состояния, иногда кратковременные расстройства сознания, апатия и слабость.

3. Выраженные клинические проявления (до 3 месяцев) — ведущий признак — геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, воспаление слизистой рта и глотки, уменьшение форменных элементов крови, повышение температуры); обостряются или вновь возникают сильные головные боли, головокружение, тошно­та, рвота, гиперакузия, фотофобия, фиксационная амнезия, по­являются боли в суставах, по ходу нервных стволов, в костях. Все эти расстрой­ства сопровождаются астенией, общей подавленностью, угнетенностью, безразличием к окружающему, затем наступают грубые нарушения пси­хической деятельности с явлениями оглушенности и аментивной или делириозной спутанности сознания. При острой лучевой болезни психические расстройства, вызванные непосредственным воздействием ионизирую­щей радиации, могут осложняться массивными психогенными на­слоениями, которые по клиническим проявлениям не выходят за рамки обычных реактивных состояний, однако, наслаиваясь на основное заболевание, могут существенно видо­изменять его.

4. Период восстановления (иногда многие годы)

Хроническая лучевая болезнь — результат либо острой лучевой болезни, либо воздействия повторных малых доз радиации. Нарастание патологических признаков и восстановление нарушенных функций происходит медленно, психические нарушения характеризуются развитием Хронического лучевого синдром (послеатомный невроз, бо­лезнь Хиросимы). Клинические проявления болезни:

1) сложные астенические состояния (астенический, астеноневротический, астенообсессивный, астеноадинамический и астенический синдромы с эмоциональными нарушения­ми и диэнцефальными кризами)

2) полиморфная соматовегетативная симптоматика

3) эпизодически возникающие расстройствах восприятия, а тактильные иллюзии, гипнотические галлюцинации, микропсии, ощущения ползания мурашек по телу, иногда обонятельные галлюцинации, галлюцинации внутри тела

4) микросимптоматика органического поражения центральной нервной системы, дермографизм, повы­шенная потливость дистальных отделов конечностей, неустойчи­вость сердечно-сосудистой системы.

5) нарушения экзогенно-органической природы в виде Пострадиационной энцефало­патии (амнестические расстройства, развивающиеся на фоне стой­кой длительной астении, вегетативно-сосудистые нарушения, эмоциональная неустой­чивость, головные боли, головокружение, затрудненное засыпание, чуткий сон, большое количество тревожных сновиде­ний, резкое снижение либидо при пониженной потенции).

Лечение: дезинтоксикация, общеукрепляющие и стимулирующие средства; симптоматическое лечение: при неукротимой рвоте — атропин, при психомоторном возбуждении — галоперидол, аминазин и т. д.

Основные психические расстройства у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС (на примере ликвидаторов): органическое эмоционально лабильное расстройство; органическое расстройство личности; неуточнённое расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга (психоорганический синдром); другие хронические изменения личности вследствие переживания совокупности факторов в пострадиационный период; преувеличение физических симптомов по психологическим причинам.

15. Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, церебральный атеросклероз).

1. Церебральный атеросклероз

А) нарушения психической деятельности

1) непсихотические нарушения:

— неврастенический синдром — основной (см. вопрос 19)

— астенодепрессивный синдром — характерно грустное, тоскли­вое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций; сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия, пессимистичностью

— астеноипохондрический синдром — чрезмерное опасение больных за свое здоровье, повышенная мнительно­стью, переоценкая болезненных ощущений; часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь их неизлечима;

— навязчивые состояния — разви­ваются на фоне астеноипохондрического синдрома, появляются навязчивые мысли по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого сомати­ческого заболевания (рака, сифилиса, СПИДа); болезненные переживания эмоционально окрашены.

— психопатоподобный синдром — возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности, происходит заостре­ние тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны (истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлитель­ности, ипохондрической настроенности и т. д.)

2) психотические нарушения:

— нарушения сознания из-за остро возникшей декомпенса­цией кровоснабжения мозга или сопутствующих заболеваний (оглушение, сумеречное расстройство, делирий)

— параноидные состояния

— депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства

Б) интеллектуально-мнестические изменения личности и развитие выраженного слабоумия (при неблагоприятном течении) — сосудистая деменция (вопрос 16).

В) неврологические (повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет, па­раличи, парезы) и соматические (склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повыше­ние АД, ишемические расстройства)

2. Артериальная гипертензия

А) Начальная стадия гипертонической болезни (гиперто­ническая фаза, транзиторная гипертония) — нервно-психические на­рушения выражены незначительно в виде астенического симптомокомплекса — повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости и легких депрессивных или де­прессивно-ипохондрических компонентов. В некоторых случаях развиваются неврозоподобные или психопатоподобные синдромы, которые проявляются раздражительностью, головными болями, головокружением, беспричинной тревогой. Иногда заостряются характерологические особенности личности.

Б) 2-ая стадия гипертонической болезни (ла­бильная и стабильная гипертония) — особенно заметны тревожно-депрессивные расстройства с пароноидными компонентами; подобные состояния чаще возникают остро, непродолжительны; характерны сосудистые спазмы, сопровождающи­еся головными болями, растройствами речи, обмороками, скоропреходящими парезами; изредка могут развиваться расстройства сознания по аментивному или делириозному типу, связанные с со­судистыми кризами, а также кратковременные сумеречные или оглушенные расстройства сознания. Интеллектуально больные сохранены и могут успешно заниматься профессиональной деятельностью.

В) 3-ая стадия (атеросклеротическая) — психопатологическая симптоматика близка к таковой церебрального атеросклероза. Наступает выраженное интеллектуально-мнестическое снижение личности, развивается слабоумие подобное деменции при церебральном атеросклерозе.

3. Инфаркт миокарда: в раннем периоде возможны иллюзорногаллюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благопо­лучия, с повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и де­персонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвине­ния.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли ЧМТ, злоупотребляли алкоголем и находились в условиях хронических или острых психотравмирующих ситуаций. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настрое­ние или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

16. Геронтологическая психиатрия. Психические заболевания позднего возраста. Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

Геронтологическая психиатрия — раздел психиатрии, изучающий все, что связано с психическим состоянием пожилых людей.

Непатологические изменения в психике и поведении пожилых:

1) снижение функции анализаторов, ухудшение коммуникаций

2) непатологическое снижение когнитивных функций: чаще памяти на недавние события

3) уменьшение потребности во сне

4) часто снижение либидо и потенции

5) снижение уровня социальных притязаний, амбиций, стремлений; консерватизм, удовлетворенность жизнью

6) понижение уровня в головном мозге серотонина, норадреналина, ГАМК, АХ, что повышает подверженность пожилых депрессии в ответ на воздействие психострессоров

Особенности пресенильных психозов

Особенности сенильных психозов

Раннее начало 45-50 лет

Позднее начало 55-65 лет и более

Не приводят к деменции

Приводят к демении

Отсутствует патологоанатомический субстрат

Есть патологоанатомический субстрат — атрофия коры головного мозга

Обратимы

Прогредиентны, необратимы

Пресенильные психозы:

1. депрессия — часто похожа на деменцию (псевдодеменция); прием антидепрессантов быстро редуцирует симптоматику

2. пресенильный инволютивный параноид — бред малого размаха (ограничен кругом семьи, квартиры, соседей), синдром "плюшкина", бред ревности

Сенильные психозы (синоним — деменции, хронический мозговой синдром) — синдром заболевания головного мозга, который проявляется повреждением когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых функций (абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня суждений, способности к обучению, счета, письма, речи):

1. Болезнь Альцгеймера (БА) — первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция.

Этиопатогенез: причины достоверно неизвестны, есть наследственная предрасположенность; факторы среды влияют на степень проявления генетического дефекта, в результате происходит постепенная диффузная атрофия мозга с расширением мозговых желудочков (начинается с атрофии теменно-затылочно-височных долей), при этом в головном мозге возникают характерные патоморфологические проявления болезни (сенильные бляшки из бета-амилоида, зернисто-васкулярная дегенерация нейронов вокруг бляшек, нейрофибриллярные клубки внутри нейронов в коре); высказывается также роль изменения содержания в головном мозге нейромедиаторов (серотонина, АХ).

Клинически эти изменения проявляются прогрессирующим слабоумием. Заболевание начинается чаще после 65 лет (БА, тип 1), реже до 65 лет (БА, тип 2) всегда постепенно, очень растянуто во времени. У пациента происходит медленное и неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается моторная координация, присоединяются расстройства речи, счета, письма, праксиса, постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки. Сознание нарастающей катастрофы на ранних стадиях болезни сохранено, поэтому возникает тревога, чувство вины, растерянность, попытки как-то замаскировать свою несостоятельность. В последующем сознание болезни исчезает, поведение пациента становится все более монотонным и нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания. Течение болезни необратимо, продолжительность от первых признаков до смерти 7-10 лет.

Лечение: этиотропное отсутствует, патогенетическое: такрин, арисепт — ингибиторы ацетилхолинэстеразы, уменьшающие прогрессирование деменции, также применяют антиоксиданты, селективные ингибиторы МАО типа В; социально-средовые и психологические воздействия, правильный уход, помощь членов семьи, осуществляющие уход за пациентом (привычная обстановка в квартире, рутинный распорядок дня, освещение в ночное время квартиры, система ориентиров, соблюдение навыков опрятности, устранение причин возможной агрессии и т. д.); работа с семьей.

2. Сосудистая деменция (F01) — вторая после БА группа состояний деменции в пожилом возрасте, ступенчато нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений.

Этиопатогенез: причина деменции — накопление в головном мозге очагов некроза, которые возникают в результате мнокократных повторяющихся инсультов (чаще ишемических); определенную роль играет и сужение сосудов мозга вследствие атеросклероза.

Клиника: начало заболевания острое и отчетливое, после нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование деменции идет ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые жалобы, колебания АД, очаговая неврологическая симптоматика. Сознание болезни и личностные особенности сохраняются дольше, чем при БА.

Варианты сосудистой деменции: мультиинфарктная деменция; сосудистая деменция с острым началом ("постинсультное слабоумие"); субкортикальная сосудистая деменция (энцефалопатия Бинсвангера).

Лечение: антиагреганты (аспирин), средства, улучшающие мозговой кровоток (циннаризин, винпоцетин), ноотропы (пирацетам, энцефабол), танакан; коррекция сопутствующих заболеваний; социально-средовые и психологические воздействия, правильный режим, обучение членов семьи.

3. Более редкие формы деменции:

А) Деменция при болезни Гентингтона — наследственное заболевание, обширная атрофия мозга с поражением базальных ганглиев

Б) Деменция при болезни Пика — атрофия преимущественно лобных долей с ранней утратой социальных навыков, расторможенностью влечений, потерей ядра личности

В) Деменция при болезни Паркинсона и т. д.

Дифференциальная диагностика БА и сосудистой деменции:

Признак

Сосудистая деменция

Болезнь Альцгеймера

Пол

Чаще мужчины

В 2 раза чаще женщины

Типичный возраст начала

50-60 лет

65 лет и старше

Характер начала

Более острое

Очень постепенное

Течение

Ступенчатое, с периодами улучшений

Неуклонно прогрессирующее

Характер деменции

Более лакунарная

Более тотальная

Критика и сознание болезни

Относительно долго

Рано исчезают

Очаговые неврологические нарушения

Весьма часты

Редки

Сосудистые жалобы

Часты

Редки

Гипертензия в анамнезе

Характерна

Не характерна

Инсульты в анамнезе

Характерны

Не характерны

17. Психические нарушения при СПИДе.

СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который нейротропен и может поражать любые отделы ЦНС.

Со временем у больных СПИДом развивается хронический органический психосиндром (СПИД-дементый комплекс).

1. Прогрессирующая энцефалопатия, связанная со СПИДом, имеет 3 типа течения: 1) быстропрогрессирущий с потерей приобретенных навыков 2) подострый с периодами относительно стабильного состояния 3) стационарный. Наиболее часто фиксируемые признаки энцефалопатии: нарушение когнитивных и речевых функций, снижение уровня интеллекта, нарушения экспрессивной речи, нарушение моторных навыков.

2. Острый органический психосиндром (делирий) — развивается в результате различных соматических расстройств, возникающих в течении СПИДа, проявляется так же, как и при других заболеваниях.

3. Депрессивное расстройство или состояние генерализованной тревоги — возникает из-за депрессивно-тревожного настроения, чувства обреченности больных, страдания из-за стигматизации, изоляции, сопровождается часто гневом и враждебностью, чувством виновности

18. Психические расстройства в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.

1. Психические расстройства в остром периоде (развиваются непосредственно после травмы или в течение ближайших 6 мес)

Травма головного мозга приводит к нарушению сознания в виде оглушения, сопора или комы. Глубина расстройства сознания зависит от степени повреждения и длится от нескольких минут до нескольких часов.

А) травматический дерилий — острые психомоторное возбуждение, наплыв зрительных галлюцинаций (больным мерещатся различные люди, движущийся транспорт, иногда животные, у них по­являются тревога, страх, стремление куда-то бежать). Периодиче­ски возникают светлые промежутки, во время которых больной приходит в сознание, вступает в контакт с врачом, ориентируется в окружающей обстановке. В тяжелых случаях развивается резко выраженное психомоторное возбуждение с острым делириозным состоянием, переходящим в аментивное расстройство сознания.

Б) сумеречное расстройство сознания — психомоторное возбуждение, амбулаторные автоматизмы, аффективная напряженность, агрессия, инкогерентность мышления с отрывочными бредовыми иде­ями и галлюцинациями. Могут также развиваться состояние сонливости и обездвиженность больного. В редких случаях — пуэрлизм (поведение больного внешне похоже на поступки детей).

В) онейроидное расстройство сознания — появляется чувство замедленного или, наоборот, резко ускоренного течения времени, нарушение восприятия схемы собст­венного тела, легкая сонливость, обездвиженность. В сознании больного проносятся последовательно сменяющие друг друга фан­тастические картины.

Делириозный, аментивный и онейроидный типы расстройства сознания наивысшей своей глубины достигают в вечернее и ночное время.

Г) корсаковский амнестический синдром — обычно возникает после периодов расстроенного сознания; амнестические расстройства (фиксационная амнезия), сочетающиеся с псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерны фикса­ционная, ретро — и антероградные амнезии. Настроение больных может быть повышенным или депрессивным с ипохондрическими опасениями.

Д) рас­стройства аффективной сферы (склонность к эйфории, эротичности, шуткам, назойливости, к высказыванию идеи величия)

Е) смешанные нарушения — появление тревожного состояния, от­дельных признаков расстроенного сознания, нарушения памяти, внимания, быстрая утомляемость, дисфоричность. В этот пери­од у больных часто наблюдается раздражительная слабость, окулостатический феномен— при движении глаз вслед быстро движущимся предметам появляются головокружение, наруше­ние статики, тошнота.

2. Психические нарушения в отдаленном периоде — сравнительно стойкие, малообратимые психопатологические расстройства. Наиболее часто встречается психическое наруше­ние в виде Астенического симптомокомплекса, обозначаемого как посттравматическая церебрастения (см. вопрос 19). В более тяжелых случаях появляются Признаки орга­нического психосиндрома, характерные для травматического по­вреждения мозга (усиливаются явления эксплозивности, взрывча­тости; больные становятся неуживчивыми в коллективе, склонны к сутяжничеству и кверулянству). В связи с расторможенностью влечений начинается злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя вначале успокаивают сольных, но затем состояние их ухудшается и они вынуждены постепенно увеличивать дозы, что приводит к быстрому развитию и злокачественному течению Хронического алкоголизма. Под влия­нием различных психогенных ситуаций могут возникать Истериче­ские расстройства (припадки, сумеречное расстройство сознания).

При неврологическом обследовании у больных отмечается локаль­ная органическая симптоматика, лабильность эмоционально-веге­тативной сферы. Приведенные нарушения объединяются под на­званием травматической энцефалопатии. Она проявляется в двух вариантах:

А) Эйфорическом — характеризуются повышенным на­строением, переоценкой свойств собственной личности, некритиче­ским отношением к своим поступкам (мориоидный синдром). Ино­гда встречаются сексуальные расстройства, склонности к бродяжничеству и алкоголизации. Течение процесса однообраз­ное, монотонное.

Б) Апатическом — формируется обычно на фоне астениче­ского синдрома. При этом резко снижаются побуждения больных, интересы их не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей.

Не ранее чем через полгода, чаще спустя несколько лет после перенесенной травмы могут появляться судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания (посттравматическая эпилепсия).

В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы в редких случаях встречаются Аффективные расстройства с периодическим возникновением маниакальных и депрессивных синдромов, Галлюцинаторно-бредовые расстройства с вербальными галлюцинация­ми, острыми бредовыми идеями, психическими автоматизмамию

Травматическая болезнь при длительном неблагоприятном те­чении заканчивается развитием Дементного синдрома (травматическое слабоумие)

В отдельных случаях отдаленные последствия травматической болезни имеют регредиентное течение с постепенным восстановле­нием интеллектуально-мнестических функций. Иногда же травматическое слабоумие быстро прогрессирует и может следовать сразу же за корсаковским синдромом.

19. Неврастения.

Неврастения — наиболее часто встречающаяся форма неврозов; неспецифический ответ личности и организма на психотравму. Возникает предпочтительно в возрасте 20 — 40 лет, чаще у мужчин, в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов.

Признаки неврастении:

— повышенная утомляемость (особенно к концу дня), раздражительная слабость, неустойчивое настроение

— психическая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков)

— снижение аппетита

— различные нарушения сна (поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями)

— головные боли в виде "каски неврастеника" (опоясывающие головные боли)

— снижение потенции у мужчин

— общая разбитость, соматовегетативные нарушения (лабильность АД, потливость, тахикардия и др.)

Особенности у детей: на первый план выступают двигательная расторможенность, плаксивость, капризность.

Клинические формы (фазы) неврастении:

А) Гиперстеническая форма — повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело; начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители; выражены нарушения сна; утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой "неясной" головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру; часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела.

Б) раздражительная слабость —больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго; удлиняющиеся перерывы между рабочими «приступами» не приносят больному отдыха; раздражительность ярко выражена, но аффективные реакции с возбуждением и криком быстро гаснут и сменяются психическим бессилием с чувством обиды, полной эмоциональной капитуляции и слезами (такого рода полярные эмоциональные состояния проявляются даже по мелким поводам).

В) гипостеническая форма — Выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов. Нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях.

Лечение: полноценный отдых, прекращение умственной работы, назначение общеукрепляющей терапии и длительного сна; седативные средства, ноотропы; индивидуальная психотерапия.

20. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

В основе диссоциативных расстройств лежит механизм психической защиты – диссоциация, когда под влиянием психической травмы, с которой человек не может справиться, у него на некоторое время происходит дезинтеграция основных составляющих психической деятельности (памяти на прошлое, осознания самого себя и способности ориентироваться в окружающем, произвольно руководить своими действиями). Сами пациенты при этом не признают и активно отрицают психогенный характер нарушений. В то же время эти нарушения дают возможность пациенту заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих

Соотношение мужчин и женщин 1:3, типичен возраст начала заболевания 15-25 лет.

Виды диссоциативных расстройств:

А) Диссоциативная (психогенная) амнезия – внезапная потеря памяти и неспособность воспроизвести недавние события с сохранением способности к заучиванию и воспроизведению новой информации (реальность в случае тяжелых стрессов как бы игнорируется сознанием); амнезия наступает остро, больной осознает свой дефект, но эмоционально на него не реагирует; длится амнезия недолго и заканчивается так же резко, как и началась. Лечение: неглубокий гипноз или легкая седация (0,5% р-р диазепама), во время которых можно попытаться напомнить события; помощь психотерапевта и социальная поддержка

Б) Диссоциативная (психогенная) фуга – диссоциативная амнезия + неожиданный уход из дома из-за психологически невыносимой ситуации, путешествие, бродяжничество. Продолжительность состояния несколько дней-недель, больной при этом оседает на новом месте, находит работу, принимает новое имя. Выздоровление происходит спонтанно, весь период ухода амнезируется.

В) Диссоциативный ступор – обездвиженность, безучастность пациента к окружающему, отсутствие реакции на внешние раздражители, невозможность вступить в словесный контакт, возникающее вскоре после травмирующего события; при этом пациент не спит, тонус мышц сохранен, он в достаточной степени осознает окружающее. Специфического лечения не требует.

Г) Диссоциативные расстройства моторики и ощущений – утрата или существенное нарушение движений (параличи, парезы, атаксия, тики, дрожание конечностей, вычурная походка, астазия-абазия – неспособность стоять без посторонней помощи, апраксия, судороги), а также нарушения чувственных восприятий (кожная анестезия, глухота, частичная слепота и т. д.). Остро начинаются и резко заканчиваются, длятся от нескольких часов до нескольких суток. Лечение: психотерапия (директивная, поведенческая, психодинамическая, психоанализ).

Д) Расстройства в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) – расстройство, при котором в человеке как бы сосуществует несколько отдельных личностей, каждая из которых обладает своим собственным характером, жизненным стилем, привычками, опытом, социальными связями и т. д. При этом в определенный период времени доминирует только одна личность, которая и определяет поведение пациента, все остальные личности в этот момент амнезируются. Переход из одной личности в другую происходит спонтанно и внезапно. Начинается в раннем возрасте, протекает хронически, у многих больных в детстве было физическое или сексуальное насилие. Лечение: различные формы психотерапии.

21. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Основными проявлениями ОКР являются обсессии и компульсии, когда они постоянно повторяются, существенно нарушают функционирование пациента и причиняют ему страдание.

Обсессии (навязчивости) — часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли, чувства и импульсы (навязчивый страх заражения и т. д.)

Компульсии (обсессивные ритуалы) — действия, которые при всей своей внешней целесообразности в действительности совершаются человеком с целью снизить тревогу, вызванную обсессиями (многократное мытье рук при страхе заражения и т. д.), при этом пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов, борется с этим, но ничего поделать не может.

Диагностические критерии по МКБ-10:

— обсессии и/или компульсии должны иметь место большинство дней, как минимум 2 недели подряд, быть мучительными для пациента и постоянно повторяться

— обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы

— должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление

— мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна

Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений, с возрастом симптоматика ослабевает.

Лечение ОКР:

1) препараты группы СИРС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, если не эффективны — трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, триптизол) в течение нескольких мес

2) бензодиазепины коротким курсом (для купирования состояния острой тревоги)

3) поведенческая (постоянное сталкивание с объектами, вызывающими тревогу, без использования компульсий) и семейная психотерапия.

22. Алкогольная зависимость. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Особенности у женщин и подростков. Профилактика. Препараты для лечения алкогольной зависимости.

Алкоголизм (ВОЗ) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся в систематическом употреблении алкогольных напитков, которое превышает общественные нормы пищевого и социального употребления, а также представляет угрозу здоровью и нарушает социально-экономическое функционирование больного.

Эпидемиология: в мире 95% людей употребляют алкоголь на протяжении жизни; 140 млн человек в мире страдают алкогольной зависимостью, 78% из них не лежатся. В РБ за последние годы идет увеличение больных алкоголизмом, в том числе и среди подростков, 5% населения – алкоголики.

Причины алкоголизма:

1) социальные (безработица, нищета)

2) культуральные традиции

3) социальная политика государства (в советские времена 30% бюджетных денег – от продажи алкоголя)

4) психологические (стеснительность, тревожность, эмоциональные взрывы, острота ощущений)

5) биологогический (различная активность алкоголь-дегидрогеназы у разных наций)

Факторы, способствующие раннему приобщению к алкоголю:

А) возраст (подростки, юноши и молодые люди особенно склонны к употреблению алкоголя)

Б) характерологические реакции подросткового возраста в виде группирования, стремления принадлежать коллективу, подражания поведению сверстников

В) одоряемая сверстниками противоправная деятельность, неуважение к власти, нравственным и общественным нормам поведения

Г) уход из семьи

Д) общество и микросоциальная среда

Е) неразрешенные психологические проблемы в семье и т. д.

Патогенез алкоголизма рассматривается с позиций 4-х моделей медицины Дильмана:

А) экологический аспект: экологическая обстановка, социальный кризис, некоторые профессии, культуральные особенности, индивидуальные психологические особенности влияют на формирование алкогольной зависимости

Б) генетический аспект: наследственная предрасположенность к алкоголизму (ген алкоголизма – алкоген)

В) метаболический аспект: дефицит серотонина, дофамина, эндогенная опиатная система способствует развитию алкогольной зависимости

Г) онтогенетический аспект: алкогольный синдром плода при употреблении алкоголя беременной

У женщин детородного возраста алкоголизм приводит к формированию алкогольного синдрома плода (умственная отсталость, низкий рост и малые размеры плода при рождении, стигмы дизэмбриогенеза, ВПР, замедление психического и физического развития ребенка и др.). Женский алкоголизм злокачественнее, быстрее формируется, часто протекает с выраженными депрессивными расстройствами и социальной дезадаптацией.

Особенности раннего (подросткового) алкоголизма:

А) склонность к регулярным выпивкам в компании сверстников с антисоциальным поведением

Б) доведение на ранних этапах до тяжелой степени опьянения из-за бравады

В) через 3-4 мес систематического пьянства возникает компульсивное влечение к приему спиртных напитков

Г) изначальное отсутствие рвотного рефлекса у некоторых подростков

Д) анорексия в утренние часы выявляется с трудом из-за стремления подростков опохмелиться в подражание бывалым алкоголикам

Е) алкогольные полимпсесты (выпадения из памяти отдельных моментов выпивки) возникают рано, при первых приемах опьяняющих доз

Ж) высокий темп проградиентности определяет быстрое нарастание изменений личности с эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами

З) наличие психопатических черт, акцентуаций характера

И) сложное сочетание конституционально-биологических и социально-средовых факторов, включая особенности воспитания (безнадзорность, гипоопека, гиперопека с мелочным контролем и системой запретов)

Профилактика алкоголизма: первичная (предупреждение возникновения алкоголизма, формирование здорового образа жизни), вторичная (более раннее выявление больных алкоголизмом и лиц, склонных к нему, проведение мероприятий по оздоровлению общества), третичная (предупреждение рецидивов, прогресирования и осложнений алкоголизма).

Препараты для лечения алкогольной зависимости: механизм направлен на восстановление дисбаланса в медиаторных системах:

1) базисная фармакологическая триада при алкоголизме:

1. галоперидол – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов +

2. бензодиазепин (диазепам, феназепам) +

3. соли лития – нарушает синтез и секрецию дофамина, препятствует образованию дофаминовых рецепторов

2) аверсия к алкоголю: дисульфирам (эспераль, тетурам, антабус), лидевин (содержит также витамины группы В), метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота.

3) опиатные антагонисты, блокируют опиатные рецепторы, способствуют уменьшению потребления алкоголя и числа рецидивов: налтрексон, акампросат

4) бромокриптин (парлодел) – стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов, нормализуя обмен дофамина, подавляет влечение к алкоголю, холецистокинин (панкреозимин – естественный препарат, такус – синтетический)

23. Основные методы лечения больных с алкогольной зависимостью. Роль клубов по интересам и общества анонимных алкоголиков. Проблема анонимного лечения.

Последовательность терапевтических мероприятий при лечении алкогольной зависимости:

1) установление контакта с пациентом, консультация

2) отмена алкоголя, дезинтоксикация, терапия соматических осложнений

3) интенсивное лечение с целью купирования влечений: психотерапия, групповая терапия, терапевтическое сообщество (группы взаимопомощи), медикаментозная терапия, поведенческая терапия

4) дальнейшее лечение и ресоциализация, реабилитация: групповая терапия, трудотерапия, терапевтическое сообщество

5) профилактика и превентивные мероприятия: предоставление информации, воспитание, разъяснение и т. д.

Основные методы лечения: психотерапия и психокоррекция (групповая, поведенческая, семейная), фармакотерапия, трудотерапия.

Роль обществ анонимных алкоголиков:

В лечении алкогольной зависимости очень эффективны лечебно-профилактические мероприятия, построенные на повышении активности самих пациентов. По данным ряда исследований положительные исходы в лечении алкоголизма оказались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов.

Социально ориентированное воздействие осуществляется в терапевтических обществах, группах само — и взаимопомощи.

Группы взаимопомощи – организованные по 12-ступенчатой программе группы анонимных алкоголиков (АА-группы), которые собираются еженедельно. В общество может прийти любой человек, который считает, что у него с употреблением алкоголя есть проблемы. В этих обществах сохраняется анонимность (вымышленные имена, не ведется учет). Некоторые алкоголики посещают такие общества на протяжении многих десятков лет.

Проблемы анонимного лечения алкоголизма: отсутствие конфиденциальности (слишком большое число лиц имеет доступ к медицинской документации, поэтому пациент, обратившийся за помощью, не будет до конца откровенен с врачом, если ему не гарантировано сохранение тайны), боязнь морализаторства и стигматизации («алкоголики — отбросы общества, опустившиеся люди»), пессимизм пациентов и врачей в отношении излечения от алкоголизма; недостаток финансирования программ по лечению алкоголизма, групп анонимных алкоголиков (необходимо оплачивать помещения для встреч и т. д.)

24. Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз). Клиника и лечение.

Алкогольные психозы — возникают, как правило, не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т. е. когда содержание алкоголя в крови резко снижается; являются не следствием хронического отравления алкоголем, а результататом эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголем.

А) Алкогольный делирий («белая горячка»)– наиболее распространенный психоз; вначале развивается предделириозное состояние (расстройства сна, страх, беспокойство, тремор конечностей, вегетативные проявления: потливость, тахикардия, резкие колебания АД, астения), затем возникают психотические явления, зрительные галлюцинации и галлюцинации устрашающего характера с отрывочными бредовыми идеями, психомоторным возбуждением; имеются также вербальные галлюцинации, тревожный фон настроения, расстройства вкусовой и тактильной чувствительности; больные дезориентированы в месте и времени; состояние длится несколько дней; в процессе выздоровления у больного повышенная внушаемость, обуславливающая наличие ряда специфическим симптомов:

1) симптом Райхардта – если больному показать чистый лист бумаги и спросить, что он видит, он начнет произносить якобы читаемые слова, цифры и т. д.

2) симптом «мнимого телефона» — если больному дать приложить какой-нибудь предмет к уху, он начнет разговаривать как по телефону

3) симптом «мнимой иголки с ниткой»

При выздоровлении после длительного сна отмечается вялость, разбитость, подавленность.

Соматические проявления делирия: гипертермия, потливость, желтушность склер, тахикардия, увеличение печени, мышечная гипотония, бледной кожных покровов.

Формы алкогольного делирия: классический, редуцированный, атипичный (профессиональный и мусситирующий).

Купирование алкогольного делирия:

1) охранительный режим, исключение действия различных раздражителей, мониторинг жизненно важных функций

2) внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы

3) тиамин, фолаты, витамины группы В

4) бензодиазепины (диазепам) перорально или в/в (по 5-10 мг перорально каждые 2 часа, суточная доза 80-100 мг)

5) галоперидол (в/м 2-5 мг каждые 2-4 часа)

Б) Алкогольный галлюциноз – может протекать остро и хронически; характерен наплыв слуховых галлюцинаций при формально ясном сознании; голоса осуждают больного, содержание голосов обычно неприятное; на основании галлюцинаторных расстройств возникают отрывочные бредовые идеи самообвинения, преследования, при этом больные тревожны, возбуждены, склонны к суицидам.

Психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, часто сопровождается бредом и аффективными нарушениями и протекает на фоне ясного сознания. По течению выделяют острые, подострые и хронические варианты, по клинической картине — классические, редуцированные, смешанные, атипичные. Лечение: нейролептики, стрихнин и атропин (после них голоса становятся «добродушнее»).

В) Алкогольный параноид – проявляется в двух вариантах:

1) возникают бредовые идеи ревности, преследования, отравления на фоне абстиненции; они сопровождаются растерянностью, страхом, напряженностью; эпизодически возникают вербальные иллюзии, галлюцинации

2) протекает преимущественно в виде бреда ревности, формирующегося постепенно и медленно; вначале бредовые идеи возникают на фоне алкогольных эксцессов, затем и вне их, при этом больные обращаются за помощью в органы власти, пытаются уличить супругу в изменене и т. д.

Лечение: нейролептики; инсулин в гипогликемических дозах; витаминотерапия.

Г) Корсаковский психоз — алкогольная энцефалопатия, при которой нарушения памяти и интеллекта сочетаются с периферическим полиневритом; характерна фиксационная амнезия при сохранении памяти на отдаленные события, пробелы памяти замещаются псевдореминесценциями, конфабуляциями; наблюдается вялость, апатия, тревога, боязливость; критического отношения к своему заболеванию нет. Лечение: большие количества витаминов группы В, инъекции магнезии, ноотропов, глюкозы.

25. Острая интоксикация при употреблении психоактивных веществ. Клиника и лечение. Клиника алкогольного опьянения. Правила экспертизы. Патологическое опьянение.

Острая интоксикация – преходящее и обычно кратковременное расстройство психических функций и реакций (эмоций, восприятия, сознания, когнитивных способностей, поведения), возникающих сразу вслед за приемом ПАВ. Диагноз ставится, если есть сведения о приеме ПАВ и отсутствуют данные о более тяжелых нарушениях, обусловленных ПАВ.

Клиника и экстренная помощь при острой интоксикации различными ПАВ:

Алкоголь:

1. легкая степень опьянения: в первые минуты после приема алкоголя возникает приятное чувство тепла, расслабляются мышцы, ощущается комфорт, повышается настроение, появляются самоуверенность, ложный оптимизм, хвастливость; опьяневший человек весел, активен, поет, танцует, громко говорит, легко меняет тему, суждения его неконкретны, критика к оценке себя и окружающей обстановке снижается

2. Средняя степень опьянения: эйфория, двигательное возбуждение, которое может сопровождаться раздражительностью; речь однообразная, стереотипная, артикуляция невыразительна; нарушение координации движений и равновесия; возможны импульсивные поступки; в ряде случаев имеется заострение индивидуальных черт характера, они становятся карикатурно обнаженными; наблюдаются алкогольные палимпсесты.

Помощь: предотвращение аспирации рвотных масс (уложить пациента лицом вниз или на бок)

3. Тяжелая степень опьянения: оглушенное расстройство сознания; движения не координированы; речь отрывиста, невнятна; иногда возникают эпилептиформные припадки, непроизвольное мочеиспускание, дефекация; полная амнезия.

Помощь:

1) освобождение дыхательных путей, при необходимости сердечно-легочная реанимация

2) промывание желудка, вызывание рвоты

3) дезинтоксикация

4) парентерально седативные средства (диазепам 5-10 мг, галоперидол в каплях 5 мг внутрь), при необходимости — меры физического стеснения

Патологическое опьянение – развивается в результате приема даже небольших количеств алкоголя (50-100 г) у соматически ослабленных лиц, перенесших тяжелые инфекционные заболевания и травмы головного мозга, а также у психопатов возбудимого круга; длится несколько часов; сопровождается полной амнезией. Варианты патологического опьянения:

А) эпилептиформный вариант – острое развитие сумеречного расстройства сознания с психомоторным возбуждением, аффективными реакциями в виде тревоги, страха, гнева, импульсивной ярости, стремлением к бегству

Б) параноидный вариант – острое возникновение галлюицинаторных расстройств, бредовых идей

Кокаин и другие стимуляторы ЦНС: приподнятое настроение, повышенная активность, стереотипные формы поведения, раздражительность, ощущения ползания мурашек по телу, гипертермия, затем – угнетение ЦНС. Помощь: бензодиазепины при возбуждении, галоперидол при психозе, внешнее охлаждение при гипертермии; подщелачивание мочи для экскреции стимуляторов.

Опиаты: угнетение дыхания и ЦНС, кома, снижение перистальтики кишечника с непроходимостью, некардиогенный отек легкого. Помощь: налоксона гидрохлорид 0,4 мг внутривенно, повторяя каждые 10-15 мин до выхода из комы; постоянное наблюдение; при отеке легкого – интубация, ИВЛ; при передозировке из-за приема внутрь – промывание желудка, активированный уголь.

Седативные и снотворные средства: острая интоксикация протекает как алкогольная; пародоксальные реакции (гипервозбужденность) исчезают в течение нескольких часов, затем идет прогрессирующее угнетение ЦНС, сердечная и дыхательная недостаточность. Помощь: промывание желудка, если прошло не более 4-6 часов после приема препарата внутрь; поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Правила экспертизы при острой алкогольной интоксикации.

Порядок проведения определен «Положением о проведении медицинского освидетельствования для установления факта алкогольного опьянения или употребления наркотических или токсикоманических средств» МЗ РБ от 1993 г.

1. Освидетельствование проводят врачи-наркологи, невропатологи и психиатры, при их отсутствии – врач, принимающий больного

2. При проведении экспертизы врач составляет акт медицинского освидетельствования, выдача различных справок вместо акта запрещена.

3. При бессознательном состоянии больного необходимо взять кровь и мочу для анализа на количественное определения содержания этанола.

Содержание этанола в крови: менее 0,3 промилле – влияние на ЦНС отсутствует; 0,3-0,5- незначительное влияние на ЦНС; 0,5-1,5 – легкая степень, 1,5-2,5 – средняя степень опьянения, 2,5-3,0 – сильное опьянение; 3,0-5,0 – тяжелая интоксикация, при которой может наступить смерть; выше 5,0 – смертельная интоксикация.

26. Психотерапия. Основные формы. Показания к применению.

Психотерапия – комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее – на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Основные формы психотерапии:

А) Психодинамическая индивидуальная психотерапия (психоанализ З. Фрейда) – метод лечения психических расстройств путем выяснения взаимодействия сознательных и бессознательных элементов психики и переведения вытесненных чувств и конфликтов в сознание.

Показания: невротические расстройства, зависимости, расстройства личности, парафилии.

Б) Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (поведенческая терапия, Лазарус, Айзенк) – в поведенческой терапии главное – это изменение поведения пациента, регулятором которого будет служить позитивный стимул, в когнитивной основная роль отводится познавательным структурам психики. Наиболее распространенные методы: метод систематической десенсибилизации (сочетание стимулов, вызывающих негатив, с переживанием удовольствия), метод прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону, метод активной аутосуггестивной релаксации по Шульцу.

Показания: нарушения умственного развития; неадекватные поступки; тревожно-фобические расстройства; навязчивые состояния; расстройства поведения.

В) Игровая психотерапия – основана на приниципах динамики психического развития, направлена на облегчение эмоционального стресса у детей с помощью разнообразных игровых материалов.

Показания: при невротических и протекающих по типу соматических расстройствах у детей; для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей; для снижения тревоги у госпитализированных детей; для облегчения заболеваний при психосоматозах, для ослабления агрессивности в поведении и т. д.

Г) Недирективные методы гипносуггестии – лечебный метод, ставящий специфические лечебные цели и использующий специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза.

Показания: Человек адекватно реагирует на методы индукции транса; проблема может быть решена данным способом; между клиентом и психотерапевтом устанавливаются доверительные позитивные взаимоотношения; клиент имеет хотя бы минимальную мотивацию к разрешению проблемы

Д) Групповая психотерапия – применения искусственно созданных малых групп для решений проблем взаимоотношений.

Показания: нарушения социального поведения; страх перед контактами; специфические эмоциональные нарушения с повышенной чувствительностью, робостью; при трудностях во взаимоотношениях

27. Антипсихотики (нейролептики). Препараты общего и целенаправленного действия. Средства с пролонгированным действием. Применение в соматической медицине. Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции.

Антипсихотики – группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Механизм действия: блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина.

Клинические эффекты: глобальное антипсихотическое действие (инцизивное) – равномерно редуцируют проявления психоза, препятствуют проградиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие; селективное антипсихотическое действие на отдельные симптомы-мишены (бред, галлюцинации, расторможенность влечений); активирующее антипсихотическое действие у больных с негативной симптоматикой; экстрапирамидное действие; соматотропное действие.

По направленности действия выделяют:

1) седативные АПС: аминазин (хлорпромазин), хлорпротиксен, оланзапин, левомепропазин

2) АПС со стимулирующим эффектом: тиоридазин, сульпирид (эглонил), модитен депо

3) с избирательным действием на бред — трифтазин, галлюцинации — галоперидол (сенорм)

4) с глобальным (общим, инцизивным) действием: флуфеназин, мажептил

Кроме типичных выделяют и Атипичные нейролептики – обладают сильной способностью блокировать серотониновые 5НТ2-рецепторы, минимумом побочных экстрапирамидных эффектов: клозапин (азалептин), рисперидон, оланзапин (зипрекс), сероквел, зипразидон, а также Нейролептики пролонгированного действия – позволяют контролировать их прием, нет колебаний концентрации АПС в крови, снижен риск побочных эффектов: галоперидол деканоат, эупентиксол деканоат, флупентиксол деканоат

В соматической медицине нейролептики применяются как седативные средства для купирования острых процессов возбуждения.

Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции:

1) экстрапирамидные побочные эффекты:

А) дискинезии – чаще в виде гиперкинезов в области рта

Б) дистонии – внезапный спазм затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища

В) акинето-ригидный комплекс – паркинсоноподобный синдром в виде тремора, двигательной заторможенности, повышения мышечного тонуса

Г) акатизия – двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость

Коррекция:

— для всех нарушений — холинолитики со стимулирующими свойствами – при лечении негативной симптоматики: тригексифенидил (циклодол), биперидин, с седативными свойствами – при ажитированных психозах: амизил, тропацин

— акатизия, тремор: бета-адреноблокаторы (анаприлин), антигистаминные ЛС (димедрол)

— острая дистония, акатизия: диазепам, феназепам, лоразепам

— поздняя дискинезия, эндокринные нарушения — дофаминостимуляторы: амантадин, бромкриптин, ГАМК-ергические препараты: фенибут

-акинето-ригидный комплекс – амантадин, мидокалм

— поздняя дискинезия: отмена типичного и переход на атипичный нейролептик

2) Злокачественный нейролептический синдром — см. раздел 3, вопрос 34.

3) Побочные эффекты со стороны внутренних органов и эндокринные нарушения (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия); м-холинолитическое действие (тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запор и т. д.)

4) Артериальная гипотензия и нарушение терморегуляции

28. Антидепрессанты. Классификация и механизм действия. Тактика назначения антидепрессантов. Показания к применению в психиатрии и соматической медицине.

Антидепрессанты (тимолептики) — препараты, действие которых направлено на устранение депрессии, что сопровождается стимулирующим, седативным или сбалансированным эффектом.

Классификация антидепрессантов:

1) По механизму действия — осуществляется на уровне синаптической передачи, направлен на повышение количества свободных нейромедиаторов в синаптической щели:

А) ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов — препятствуют захвату нейромедиатора из синаптической щели пресинаптической мембраной:

1. селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: дезипрамин, мапротилин, нортриптилин

2. селективный ингибиторы обратного захвата серотонина (СИРС): циталопрам, флувоксамин, сертралин (золофт), ципролекс

3. ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (трициклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин

4. ингибиторы обратного захвата дофамина: диклофензин

б) ингибиторы моноаминооксидазы (МАО А, В) — блокируют метаболические пути разрушения нейромедиаторов в синаптической щели

1. обратимые: моклобемид

2. необратимые: ниаламид

2) В зависимости от преобладающего эффекта:

А) седативные антидепрессанты: амитриптилин, доксепин, миансерин, флувоксамин — применяются для лечения депрессии с тревогой и ажитацией

Б) антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, моклобемид и другие ИМАО, флуоксетин — применяются для лечения депрессии с заторможенностью, вялостью, апатией

В) антидепрессанты с более широким сбалансированным действием: мапротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин — применяются для купирования как тревоги, ажитации, так и состояний заторможенности, апатии в структуре депрессивного синдрома.

3) По степени выраженности эффекта:

А) "большие" антидепрессанты — особенно показаны в терапии тяжелых глубоких депрессий: имипрамин, амитриптилин, мапротилин, пароксетин

Б) "малые" антидепрессанты — показаны в терапии легких и умеренных депрессивных состояний: доксепин, миансерин, тианептин, тразадон.

Особенности, учет которых требуется при лечении антидепрессантами:

1) трициклические и др. антидепрессанты должны назначаться не ранее 2-3 нед после отмены ингибиторов МАО и наоборот

2) необходимо тщательное регулярное наблюдение за пациентами в первые недели назначения препаратов во избежание суицидальных попыток

3) дозы должны быть оптимальными (не максимальными) из-за опасности токсических реакций в случае передозировки

4) оптимальные дозы должны быть назначены в течение 2-3 нед до развития тимоаналептического эффекта

5) после купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов необходимо продолжать 4-6 мес

6) антидепрессант отменяют постепенно со снижением дозы на протяжении не менее 4 нед во избежания рецидива болезни или развития синдрома отмены.

Показания к применению:

— депрессивные расстройства

— панические реакции, обсессивно-компульсивные нарушения, другие фобические и тревожные синдромы (особенно СИРС)

Тактика назначения антидепрессантов:

1-ый этап: АД широкого спектра (амитриптилин) → ждем 3 нед → нет эффекта →

2-ой этап: ингибиторы обратного захвата НА или серотонина или дофамина → ждем 3 нед → нет эффекта →

3-ий этап: сочетанная терапия (комбинированные антидепрессанты + препараты лития + предшественник серотонина триптофан + Т3, Т4-гормоны + фототерапия при сезонзависимых депрессиях) → ждем 3 нед → нет эффекта →

4-ый этап: ЭСТ

Некоторые антидепрессанты и их форма выпуска:

Амитриптилин (Amitriptyline) tab. 25 mg, amp. 2 ml — 1% (сут. доза 50-300 мг в 2 приема)

Флуоксетин (Fluoxetine, Prozac) caps. 20 mg, капли для приема внутрь 20 mg — 5 ml (сут. доза 20-40 мг в 1-2-3 приема)

Моклобемид (Moclobemide, Aurorix) tab. 100, 150, 300 mg (300-400 мг/сут в 2-3 приема)

29. Анксиолитики (транквилизаторы). Применение их в психиатрии и соматической медицине.

Анксиолитики — лекарственные средства, способные уменьшить выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

Основные эффекты анксиолитиков:

— анксиолитический (транквилизирующий) — уменьшение тревоги, страха, эмоционального напряжения

— седативный — психомоторная заторможенность, дневная сонливость со сниженмем концентрации внимания, уменьшением скорости реакции

— миорелаксантный — ощущение вялости, слабости, усталости

— противосудорожный

— снотворный (особенно для бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения)

— вегетостабилизирующий

— психостимулирующий (медаземах, оксазепам, тофизепам) и тимоаналептический (алпразолам)

— антифобический (алпразолам, клоназепам).

Механизм действия бензодиазепинов — наиболее растространенных анксиолитиков: стимулируют выработку ГАМК — тормозного медиатора ЦНС и облегчают ГАМК-ергическую синаптическую передачу.

Анксиолитики нельзя назначать более 2,5-3 нед, т. к. развивается привыкание! (особенно при применении их в более высоких дозах, чем терапевтические).

Классификация бензодиазепиновых анксиолитиков по длительности действия:

А) сильнодействующие короткого действия (быстрое привыкание): ксанакс (альпразолам), триазолам (хальцион), мидазолам, лоразепам

Б) сильнодействующие длительного действия: эстазолам, клоназепам

В) низкоактивные короткого действия: оксазепам, темазепам

Г) низкоактивные длительного действия: хлордиазэпоксид (элениум), клоразепам (транксен), диазепам (валиум, сибазон, реланиум, седуксен).

Небензодиазепиновые анксиолитики: зопиклон (имован), золпидем, доксиламин (донормил), буспирон (буспар).

Правила назначения бензодиазепинов: тщательно отбирать пациентов; не прописывать молодым пациентам; начинать с максимально малой дозы; если нет улучшения через 4-6 нед — прекращать лечение; выписывать рецепт на ограниченный период времени; при лечениии тревоги использовать анксиолитики с длительным периодом полувыведения; пожилым и соматически ослабленным назначать препараты без активных метаболитов; соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости

Показания к назначению анксиолитиков: патологическая тревога; расстройства сна; зависимости от ПАВ; эпилепсия и другие судорожные состояния; соматические заболевания (ИБС, АГ, ЯБ, БА).

Некоторые анксиолитики и их форма выпуска:

Диазепам (Diazepam) таб. 2, 5, 10 мг; амп. 2 мл — 0,5% (от 2 до 80-100 мг/сут).

Альпразолам (Alprazolam, Xanax): таб. 0,25; 0,5; 1; 2 мг; таб. ретард по 0,5 мг (средняя доза 0,75-1,5 мг/сут).

30. Нейрометаболические стимуляторы.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) – средства психоаналепетического действия, обладающие способностью активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывать антигипоксический эффект, повышать общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов.

Виды эффектов ноотропов: 1) психостимулирующий 2) антиастенический 3) транквилизирующий (седативный) – воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность 4) антидепрессивный 5) повышение уровня бодрствования 6) противоэпилептический 7) ноо — и мнемотропный 8) адаптогенный 9) вазовегетативный – уменьшение головных болей, головокружения, вегетативной лабильности 10) противопаркинсонический 11) антидискинетический.

Некоторые ноотропы (пикамилон, пантогам) обладают седативными совйствами, но большинство – стимулирующими (ацефен, бемитил, пиритинол, пирацетам, аминолон, церебролизин). Ноотропы усиливают энергетические процессы в мозге, улучшают синаптическую проводимость, усиливают устойчивость мозга к гипоксии.

Близкими к ноотропам являются ЛС, улучшающие мозговой кровоток путем расслабления мышечной стенки сосудов мозга (кавинтон, циннаризин, сермион, винкапан).

Показания к применению ноотропов: церебрастенические и энцефалопатические проявления различного генеза.

Пирацетам (луцетам, ноотропил): капс, таб. 400 мг; 20% р-р для приема внутрь 1 мл в амп.; амп. по 5 и 15 мл 20% р-ра для в/в и в/м введения. Дозы: внутрь по 400-800 мг 3 раза в день.

31. Препараты для лечения опийной и никотиновой зависимости.

I. Для леченИя купирвования абстинентного синдрома и лечения опийной зависимости

А) антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) – препятствуют возникновению психотропных эффектов (эйфории) при приеме опиатов и уменьшают тягу к приему наркотиков.

Б) метадон – синтетический агонист опиатов с длительным периодом действия; используется для проведения детоксикации и для длительного поддерживающего лечения у пациентов с зависимостью от опиатов

В) клонидин (клофелин) — альфа-2-Ар-агонист, активирует их постсинаптическое образование, подавляет НА-активность в области голубого пятна. Эффективен в отношении соматовегетативных расстройств.

Г) тиапридал (тиаприд) — атипичный нейролептик, избирательно блокирует D2 — дофаминовые рецепторы, особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности

Д) хлорметиазол (геминеврин) — действует через ГАМК-ергическую систему на обмен дофамина

Е) трамадола гидрохлорид — анальгетик центрального действия

Ж) нейропептиды — холецистокинин — купирует проявления абстиненции

З) пирроксан — снятие острых явлений и подавление патологического влечения к наркотикам

II. Для леченИя никотиновой зависимости:

А) никотиновый пластырь

Б) никотиновая или лобелиновая жевательная резинка Никоретте, Никотин полакрилекс, таблетки Табекс.

В) клонидин – нерецепторный антагонист никотина

Г) мекамиламин – антагонист никотиновых рецепторов

32. Тревожно-фобические расстройства. Понятие агарофобии. Простая фобия, социальная фобия, паническое расстройство.

Тревога — диффузное неясное ощущение надвигающейся или вероятной в перспективе опасности, которое сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего и комплексом вегетативных нарушений (сердцебиение, подташнивание, потные ладони). Тревога в норме — защитная реакция.

Чрезмерный (патологический) уровень тревоги — тот уровень, который дезадаптирует человека социально.

Этиология тревожных расстройств:

1) психосоциальные причины (межличностные, семейные, производственные конфликты)

2) биологические причины (генетическая предрасположенность реакциям, которая реализуется через изменения обмена нейромедиаторов в головном мозге)

3) поведенческие причины (бихевиоральные; вызванные тревогой изменения в поведении человека дают ему те или иные жизненные преимущества)

Тревожно-фобические расстройства (F40)- группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

Тревожно-фобические расстройства включают:

А) агорафобию (без панического и с паническим расстройством)

Б) социальные фобии

В) специфические (изолированные, простые) фобии

Г) другие тревожно-фобические расстройства

Агорафобия – страх открытых пространств, близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно — домой). Включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома, входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний инволюционный возраст.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога, F41.0) — внезапно возникающий без видимой причины приступ острой тревоги, сопровождающийся комплексом сомато-вегетативных проявлений (сердцебиение, тахикардия, трепет в груди; чувство нехватки воздуха, одышка, удушье; озноб, прилив жара, потливость, тремор; подташнивание, абдоминальный дискомфорт; головокружение, страх умереть или сойти с ума). Продолжительность приступа 5-30 мин. Возраст начала заболевания 20-30 лет, женщины болеют чаще в 2-3 раза. Часто сопровождается агорафобией и избегающим поведением.

Критерии постановки диагноза:

1) не менее 4-х приступов за 4 нед или 4 нед постоянной тревоги после одного приступа

2) наличие хотя бы 4-х из вышеперечисленных соматовегетативных симптомов

3) отсутствие перед приступом внешней стрессовой ситуации

4) отсутствие соматических заболеваний, способных вызвать сходную симптоматику

Лечение:

1) информированность пациента

2) анксиолитики (альпразолам) максимум на 2 нед + трициклические антидепрессанты (имипразол, амитриптилин) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин)

3) семейная психотерапия (исключение вторичных выгод)

4) когнитивно-бихевиоральная психотерапия

5) научение правильному поведению при приступах паники (использование бумажных пакетов для вдохов и т. д.)

Фобия — постоянный иррациональный страх какого-либо объекта или ситуации, что ведет к избеганию их человеком. Избегающее поведение будет сопровождаться тревогой 3-х степеней (увидеть — приблизиться — подумать).

Изолированные (специфические, простые) фобии — страх перед животными, насекомыми, высотой, темнотой, видом крови, определенными ситуациями. Соотношение фобий женщины:мужчины = 2:1. Обычно начинаются в детстве и исчезают или уменьшаются с возрастом.

Диагностические критерии по МКБ-10:

— тревога ограничивается определенным фобическим объектом или ситуацией

— психические и вегетативные симптомы являются первичным проявлением тревоги, а не вторичны

— пациент избегает фобическую ситуацию, когда это возможно

Социальные фобии — страх перед публичными выступлениями, боязнь принимать пищу или играть на музыкальных инструментах в присутствии посторонних, боязнь пользоваться общественными туалетами и т. д.

Диагностические критерии по МКБ-10:

— тревога ограничивается только определенными социальными ситуациями

— психологические, поведенческие, вегетативные симптомы не вторичны по отношению к другим нарушениям

— занчительная выраженность избегающего поведения

Лечение фобий:

А) бета-блокаторы (обзидан) для уменьшения вегетативных проявлений тревоги

Б) обратимые ингибиторы МАО (моклобемид), анксиолитики (альпразолам)

В) система десенсебилизации (групповая психотерапия по формированию социального поведения, поведенческая психотерапия) музыкй, видом крови, определенными

33. Стабилизаторы настроения (нормотимики).

Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения) — способны сглаживать колебания настроения, профилактически предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики.

Механизм действия препаратов лития: Литий при маниях блокирует гиперактивность нейронов, селективно блокируя ресинтез предшественников ДАГ и ИФ3 и подавляя чрезмерную активность нейронов

1. Агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов ® повышение активности гиппокампа (В настоящее время этому механизму уделяется наибольшее внимание)

2. Влияние на ионный транспорт: замещение ионов натрия в биологических мебранах ® литий не способен поддерживать ионный транспорт в натриевых каналов ® антагонистическое действия по отношению к ионам натрия, невозможность возникновения потенциала действия на мембране нейрона

3. Угнетение синаптического высвобождения норадреналина и дофамина в мозге, повышение инактивации данных катехоламинов ® уменьшение активности нейронов головного мозга

4. Блокирование образование инозитола и истощение запасов фосфатидилинозитола-4,5-бифосфата – предшественника ДАГ и ИФ3.

Классификация нормотимиков:

А) соли лития: карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты лития

Б) производные карбамазепина: карбамазепин (финлепсин, тегретол), стазепин

В) производные вальпроевой кислоты: соли вальпроевой кислоты, дипропилацетамид-депамид, дивальпроекс натрия-депакот

Г) блокаторы кальциевых каналов: верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (адалат, коринфар), дилтиазем (кардизем)

Показания: профилактика фаз биполярного аффективного и шизоаффективного расстройства, терапия маниакальных состояний при различных формах психической патологии.

34. Нейролептический синдром. Экстренная помощь.

Нейролептический синдром — состояние, возникающее вследствие интенсивного применения нейролептиков, проявляется:

А) Вегетативными ваготоническими реакциями: тахикардия, снижение АД на 10-30 мм рт. ст., дисгидроз кожи, гипосаливация, учащение мочевыделения, гипемия кожных покровов, вялость зрачковой реакции на свет, гиперестезия к свету, выраженная слабость. Проходят самостоятельно, кроме гипотонии.

Б) неврологическими акинето-гипертоническими (экстрапирамидными) симптомами: гипертонус скелетных мышц (скованность), ригидность скелетной мускулатуры ("симптом зубчатого колеса" при сгибании-разгибании конечностей), судорожное сведение мышц, крупноразмашистый тремор конечностей; неусидчивость (акатизия), перетаптывание. Спазм мышц лица (маскообразность, мучительное закатывание глаз (окулогирный криз)); Синдром Куленкампффа-Тарнова — сочетание напряжения, ограниченных судорог глотательной мускулатуры и языка ("сводит глотку") с непреодолимым желанием открывать рот и высовывать язык при неспособности глотать

В) Психическими расстройствами: тревога, внутреннее беспокойство, суетливость, назойливость; нарушения сна

Злокачественный вариант синдрома – опасное для жизни состояние, проявляющееся в виде токсико-аллергической реакции. Повышение tо, резкие вегетативные расстройства, токсический дерматит.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома:

1) прекращение приема нейролептика.
2) назначение антипиретиков.
3) коррекция водно-электролитных расстройств.
4) назначение амантадинов (ПК-Мерц в/в капельно 500 мл 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, с последующим переходом на табл. 300-600 мг/сутки)

5) назначение бензодиазепинов (диазепам 10 мг в/в, затем 5-10 мг внутрь 3 раза/сут)

6) коррекция гемодинамических нарушений.
7) ИВЛ при нарушениях дыхания
8) введение назогастрального зонда для обеспечения питания и введения жидкости.
9) введение гепарина.
10) профилактика вторичных инфекций.
11) электросудорожная терапия.

35. Методы лечения в психиатрии. Психофармакологические средства, электросудорожная терапия, психотерапия, реабилитационные вмешательства.

Терапия любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.

Лечение больного вообще и страдающего психическим заболеванием, в том числе может быть направлено на:

1) причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);

2) патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

2) компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для основных психических заболеваний. К этиологической терапии относятся мероприятия, направленные на устранение различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм мозга, сопровождающихся психическими расстройствами. Патогенетическая терапия (в первую очередь – психофармакологические препараты) направлена на редукцию основных синдромов и симптомов заболевания и далее на нормализацию психического состояния. Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие активизации компенсаторных процессов.

Основные методы лечения в психиатрии:

А) Психофармакологические средства: антипсихотики (нейролептики), анксиолитики (транквилизаторы), седативные средства, противотревожные и снотворные средства, стабилизаторы настроения (нормотимики), противоэпилептические препараты.

Б) Пирогенная терапия – Вагнер-Яурегг применял прививки малярии подкожно для лечения прогрессивного паралича, затем с целью вызвать подъем температуры применяли сульфазин, в настоящее время – пирогенал (из синегнойной палочки).

В) Электросудорожная терапия (ЭСТ) — заключается в вызывании эпилептического припадка электрическим разрядом. Применяется при психозах — тяжелых и резистентных к терапии меланхолиях (и реже маниях), злокачественных кататониях и других резистентных к терапии формах шизофрении. Лечение ЭСТ эффективно в 70-80 % случаев. Нередко судорожная терапия – это мероприятие, спасающее жизнь.

Во время подачи тока сначала возникают инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в несколько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок. Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтического эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослабленного судорожного припадка.

Г) Инсулинотерапия – в 30-ых г. г.20 в. было установлено, что если истощенным больным вводить малые дозы инсулина, их состояние улучшается; в настоящее время используется для лечения острых психозов с бредово-галлюцинаторной симптоматикой при неэффективности нейролептиков.

Д) Психотерапия (см. вопрос 26, раздел 3)

Е) Реабилитация (см. вопрос 10, раздел 1)

36. Принципы и методы лечения больных эпилепсией. Купирование эпилептического статуса.

Принципы лечения больных эпилепсией:

1) больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии

2) прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.

3) препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.

4) доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болезни, возраста и веса больного а также индивидуальной переносимости препаратов

5) дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтического эффекта, т. е. полного исчезновения припадков или их значительного урежения.

6) при неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это проводится постепенно, желательно в условиях стационара.

7) при хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под контролем электроэнцефалографического исследования.

8) необходимо следить не только за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.

9) с целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб.

Противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, этосуксимид, фенитоин (дифенин), барбитураты, клоназепам. Препараты выбора:

А. антиконвульсанты первой очереди выбора (карбамазепин, вальпроат натрия), топамакс — для всех видов приступов

Б. вальпроат натрия, этосуксимид — для абсансов

В. вальпроат, карбамазепин — для генерализованных припадков, при неэффективности — фенитоин, барбитураты (фенобарбитал, гексамидин)

Г. карбамазепин — при симптоматической эпилепсии

Д. вальпроат, клоназепам + предшественники серотонина (L-триптофан) — при миоклонических припадках (нельзя карбамазепин!)

Лечение эпилептического статуса.

Первая помощь:

ü Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель.

ü В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь;

ü В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы);

ü Вызвать скорую помощь.

Проведение противосудорожой терапии:

ü Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл;

ü Литическая смесь в/мышечно: Промедол 2 % – 1 мл, Анальгин 50 % – 2 мл, Димедрол 1 % – 2 мл, Новокаин 0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки;

ü Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества);

ü При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора Гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора Амитала натрия.

Дегидратационная и противоотечная терапия:

ü Сразу вводится в/мышечно Фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл;

ü В/венное капельное введение Маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела;

ü Преднизолон в/мышечно 30–60 мг;

ü В/венное капельное введение Реополиглюкина 200–400 мл, Гемодеза 100–200 мл;

ü Коррекция сердечной деятельности и артериального давления.

Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат Обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса.

Назад 9. Краснуха. Клиника приобретенной и врожденной краснухи
Вперёд 1. Содержание предмета «радиационная медицина»

Записи по теме

Психиатрия (Экзамен)

Раздел 1. Предмет и задачи психиатрии

1. Предмет и задачи психиатрии. Понятие о психическом здоровье. Психиатрия (греч. psyhe – душа, iatrea – лечение) – клиническая дисциплина, занимающаяся изучением распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики, терапии, прогноза, экспертизы, реабилитации

Психиатрия (Экзамен)

Раздел 2. Методы исследования в психиатрии

1. Методы исследования в психиатрии (клинический и экспериментально-психологический). Клиническое исследование состоит из ряда этапов: А) Расспрос – основной прием психиатрического исследования; многие симптомы психического заболевания (навязчивые явления, вербальные галлюцинации, бред,

0 комментариев

Пока ответов нет

Ответить

Only registered users can comment.