0 117 Views

Раздел 2. Методы исследования в психиатрии

1. Методы исследования в психиатрии (клинический и экспериментально-психологический).

Клиническое исследование состоит из ряда этапов:

А) Расспрос – основной прием психиатрического исследования; многие симптомы психического заболевания (навязчивые явления, вербальные галлюцинации, бред, начальные признаки депрессии, астении и т. д.) выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования.

Основные принципы расспроса:

1. внимательно выслушивать ответы пациента, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает

2. не задавать вопросы в безапелляционной форме, т. к. собеседнику при этом подсказывается утвердительный ответ

3. при сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагать привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения

4. важно руководить рассказом больного, непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений

5. расспрос больного необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых, т. к. при них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача.

6. необходимо с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к больному; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит

Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от Анамнеза. Собирание Субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного. Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить, т. к. вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Б) Наблюдение – Неотделимо от расспроса. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Необходимо внимательно следить за поведением больного (выражением лица, интонациями, жестами, позой), улавливать малейшие изменения всего этого, т. к. таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».

В) Изучение творчества больных. Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т. д.

Г) История болезни. Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.

Д) Общесоматическое и неврологическое обследования

Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски бессимптомно». Многие психические больные не высказывают жалоб, несмотря на тяжесть своего соматического состояния. У ряда больных соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют.

Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а многие психические болезни сопровож даются различными неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы.

Экспериментально-психологические исследования — методы, направленные на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Они применяются для распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний или других патологических состояний.

Как правило, психологические экспериментальные методики, доступные врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и практических заданий, предлагаемых боль ным в разных вариантах и комбинациях в зависимости от целей дифференциальной диагностики и направленности на выявление тех или иных расстройств психики.

1) Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности: корректурная проба Бурдона (больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста определенные буквы – быстро, но неточно выполняет задание при маниакальных синдромах, медленно — при депрессии); метод отыскивания чисел (таблицы Шульте — цифры от 1 до 25 в таблицах приведены вразброс; больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку); счет по Крепелину (складывание чисел «столбиком»); отсчитывание (последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100)

2) Для выявления расстройств памяти: заучивание слов, цифр; пересказ несложных сюжетов; опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу.

3) Для выявления своеобразия мышления: раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений, сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и ошибка»), метод пиктограмм Лурия: больному предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить произнесенные экспериментатором 10 — 16 слов — помогает исследовать как память, так и процессы ассоциирования.

4) Для определения интеллекта и уровня умственного развития: шкалы умственного развития Бине-Симона, Станфорда-Бине и т. д.

Экспериментально-психологические методы исследования используются чаще при стертых, благоприятных, «малосимптомных» вариантах разных психических болезней, в некоторых стадиях заболевания (начальный этап, ремиссии), когда клиническая симптоматика недостаточно выражена, «замаскирована» другими процессуальными симптомами.

2. Методы параклинического обследования в психиатрии (ликвородиагностика, электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, ядерно-магнито-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, рентгенография костей черепа и др).

1. Ликвородиагностика – имеет значение при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга (травматических, инфекционных, сосудистых), а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения).

Характеристики ликвора в норме: объем 120-150 мл, давление в положении сидя до 300 мм вод, ст., лежа — 100-200 мм вод. ст.; бесцветен, прозрачен; относительная плотность спинномозговой жидкости в норме 1,005 — 1,008; рН 7,35 — 7,8;

При экзогенных психозах основное изменение — увеличение числа клеточных элементов и белка в спинномозговой жидкости. Цитоз может колебаться от 20-30 до 200-300 клеток, содержание белка умеренное — 0,5 — 1 г/л. При большинстве экзогенных психозов повышено давление спинномозговой жидкости.

Сосудистые психозы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) отличаются повышением давления (200 — 400 мм вод, ст.), увеличением содержания белка (0,4 — 1 г/л) при нормальном цитозе.

При субарахноидальных кровоизлияниях меняется цвет жидкости — от красного (свежее кровоизлияние) до желтого и бурого (на 7 — 10-й день после кровоизлияния).

Алкоголизм при большой давности заболевания может вызвать появление ацетона и ацетоуксусной кислоты, увеличение рН.

При эпилепсии изменения во многом определяются этиологией заболевания (опухоли, травмы, инфекции и т. п.). В целом типично повышение давления жидкости (чаще умеренное), увеличение содержания белка, нередко повышение белкового коэффициента.

2. Электроэнцефалография – позволяет изучить биоэлектрическую активность клеток мозга и ее отклонения при различных заболеваниях, а также локализацию патологического процесса. Информативна в диагностике эпилепсии (пик-волны), опухолей, сосудистых и травматических поражениях мозга, в контроле за лечением эпилепсии.

3. Компьютерная томография – позволяет послойно изучить плотность ткани мозга; информативна при диагностике опухолей, прогрессирующих дегенеративных и атрофических заболеваний ЦНС (болезнь Альцгеймера, шизофрения, злоупотребление алкоголя).

4. Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР, МРТ) – основан на регистрации радиочастотных импульсов, излучаемых структурами головного мозга под воздействием на них магнитного поля; информативен для выявления рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний, б-ни Альцгеймера, мультиинфарктной деменции.

5. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – основана на регистрации и анализе энергии, излучаемой короткоживущими изотопами (кислорода, углерода), вводимых в организм инъекционно или ингаляционно. Позволяет не только получить послойные изображения ткани мозга, но и увидеть картину жизнедеятельности различных отделов мозга in vivo, в том числе и ее изменения после приема психотропных средств (снижение активности лобных долей при шизофрении; локализация дофаминовых рецепторов и т. д.)

6. Рентгенография черепа – позволяет обнаружить ряд патологических признаков поражения нервной системы:

А) Общие изменения — появление или усиление пальцевых вдавлений (в результате наибольшего давления извилин мозга), порозность деталей турецкого седла, усиление сосудистого рисунка – симптомы внутричерепной гипертензией (при опухолях, абсцессах, гематомах)

Б) Местные изменения — возникают вследствие непосредственного локального давления на кость объемных образований (изменение турецкого седла при опухолях гипофиза, расширение канала зрительного нерва, расширение внутреннего слухового прохода и деструкция пирамиды височной кости при невроме слухового нерва).

3. Понятие о симптомах и синдромах психических расстройств. Их диагностическое и терапевтическое значение.

Симптом – строго фиксированное по форме описание патологического признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы, которые делятся на:

А) Продуктивные (позитивные) – обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства).

Б) Негативные — включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные.

Симптомокомплекс — совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного.

Синдром — закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Синдромы, также как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные.

Последовательность продуктивных синдромов в порядке возрастания их тяжести:

1. Эмоционально — гиперэстетические расстройства.

2. Аффективные (депрессивные и маниакальные).

3. Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические).

4. Паранояльные, вербальный галлюциноз.

5. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические.

6. Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки).

7. Парамнезии.

8. Судорожные.

9. Психоорганические.

Последовательность негативных синдромов в порядке возрастания их тяжести:

1. Истощаемость психической деятельности.

2. Субъективно осознаваемая измененость «Я».

3. Объективно определяемая измененность личности.

4. Дисгармония личности.

5. Снижение энергетического потенциала.

6. Снижение уровня личности.

7. Регресс личности.

8. Амнестические расстройства.

9. Тотальное слабоумие.

10. Психический маразм.

Биопсихосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с этим разделяют психопатологические синдромы по критериям Дезорганизации психической деятельности и социальной дезадаптации на

А) Психотические расстройства (психозы) – характеризуются грубой дезорганизацией психики, исчезновением критики, исчезновением или значительным снижением способности произвольно руководить своими действиями.

Б) Непсихотические (пограничные, невротические) расстройства — характеризуются адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но не соответствием по силе, длительности и т. п., сохранением критичности, нередко утрированной, ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии и реально сложившейся ситуацией.

Условно в психической деятельности выделяют сферы – восприятие, память, эмоции, воля, мышление, интеллект, сознание. При выделении отдельных симптомов, их относят к определенным сферам психической деятельности. Синдромы могут наблюдаться как внутри одной сферы, так и в нескольких сферах психики.

Диагностическое и терапевтическое значение симптомов и синдромов:

— клинически наиболее значимы синдромы, состоящие из сочетания определенных симптомов, именно они являются основной единицей психопатологии; отдельный симптом, несмотря на свою значимость, приобретает клиническое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами

— синдромальный подход положен в основу классификации МКБ-10

— синдромальный подход позволяет ориентироваться во всем разнообразии психических заболеваний, разрабатывать для каждого заболевания конкретные диагностические критерии и подходы к лечению

— т. к. для психических заболеваний характерна определенная смена синдромов в течении болезни, по ней можно судить о динамике заболевания

— изучение структуры и смены синдромов дает возможность оценить эффективность терапии, т. к. современные психофармокологические препараты действуют на определенные синдромы

4. Нарушение ощущений (сенестопатии, парестезии, гипостезия, гиперестезия).

Ощущения — непосредственый чувственный уровень познания, осуществляемый с помощью анализаторов.

Нарушения ощущений:

1) сенестопатии — разнообразные, очень неприятные, порой мучительные, трудно описываемые ощущения без реального раздражителя, возникающие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.

2) парестезии — качественное нарушение ощущений; неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне (при расстройствах кровообращения, раздражении нервных стволов, при поражении ЦНС). Имеют конкретный чувственный оттенок, хорошо описываются.

3) гипостезия — восприятие, ослабленное по силе (при общем утомлении, депрессивных состояниях)

4) гиперестезия — усиленное восприятие (при астении, при употреблении некоторых стимуляторов)

5. Нарушение восприятия (иллюзии, агнозии, психосенсорные расстройства).

Восприятие — состоит из ощущений, осуществляется в головном мозге при одновременном возбуждении ряда участков коры под влиянием импульсов, возникающих в ходе формирования ощущений, отражает целостные предметы и явления, зависит от прежнего опыта.

1) Агнозия (неузнавание) — неспособность узнать и объяснить значение сенсорных ощущений (при некоторых органических поражениях ЦНС и истерических расстройствах).

2) Расстройства сенсорного синтеза — нарушение восприятия окружающего и собственной личности

А) Элементарные — проявляются нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного тела (психосенсорным расстройством — нарушение ощущения схемы собственного тела (аутометаморфопсия), отдельных его частей; свое тело может восприниматься уменьшенным, увеличенным, чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных частей тела). Характерны для органических поражений мозга.

Б) Сложные — проявляются нарушением узнавания отличительных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и собственной личности:

1. Дереализация — искаженное восприятие окружающего мира, может проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира; окружение представляется потерявшим цвет и жизнь кажется отдаленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли.

— нарушения восприятия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается уменьшенным в размерах), макропсия (увеличенным), освещенности, цвета и т. п.

— изменение восприятия расстояния до предметов

— изменение конфигурации и отдельных частей воспринимаемых предметов

— феномен «уже виденного» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu).

2. Деперсонализация — нарушение восприятия собственной личности, при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нарушенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть повышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусственной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нОРмальной сенсорики. Переживания сводятся к ощущению себя нереальным, отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спонтанности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной личности («как бы» ощущает). Понимание неестественной природы этого явления обычно сохраняется. Может возникать как изолированный феномен у нормальных людей в состоянии тяжелой усталости, голода или сильной эмоциональной реакции (например, изнасилование, унижение).

3) Иллюзии — ошибочное восприятие реально существующего предмета или явления:

А) физическое — искаженное восприятие является следствием физических особенностей среды или сред, в которых находится воспринимаемый предмет (звук, воспринимаемый в воде, более громкий и измененный по тону)

Б) Физиологические — связаны с условиями функционирования анализаторов (при большой скорости приближения к предмету, он кажется увеличенным, «разбухающим» в размерах).

В) Психические:

1. Аффективные — аффективные – возникают при страхе или тревожно-подавленном состоянии (висящий халат словно убийца)

Б) Вербальные – ложное восприятие содержания реального разговора окружающих

В) Парейдодолические – связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию (в повторяющемся рисунке ковра видны устрашающие картины, возникают при тяжелой абстиненции, у детей при токсико-инфекционных психозах).

6. Галлюцинаторный синдром. Псевдогаллюцинации.

Галлюцинации — качественные нарушения восприятия; возникновение в сознании чувственного образа, обладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого человеком как образ реальный, при отсутствии объекта восприятия. Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных отделов коры головного мозга вследствии воздействия болезненных агентов (токсинов и т. д.) на функционально измененные в результате болезни (чаще в ультрапарадоксальной фазе) клетки ЦНС.

По преимущественной заинтересованности того или иного анализатора бывают:

А) Зрительные – подвижные и неподвижные, содержимое галлюцинации может пугать

Б) Слуховые: элементарные – акуазмы (элементарные звуки типа звон, гудки, выстрел) и фонемы (голоса, слова, речь); наиболее опасны императивные слуховые галлюцинации

В) Обонятельные

Г) Вкусовые

Д) Тактильные (осязательные) – ощущение ползающих по телу насекомых, посторонних предметов под кожей

Е) Висцеральные – ощущение явного присутствия в полости тела инородных предметов (живых и неживых)

Ж) Сложные (комплексные) – несколько видов одновременно

Функциональные галлюцинации — появляются при существовании реального раздражителя и не сливаются с ним, существуют параллельно (в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей). Иллюзии сливаются с внешним раздражителем.

Рефлекторные галлюцинации — возникают в сфере одного анализатора и действуют в сфере другого.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — характеризуется наплывом галлюцинаций, начинающихся с состояния тревоги, страха, беспокойства; сознание остается непомраченным, все виды ориентировки сохраняются; часто формируются бредовые идеи (галлюцинаторный бред), больные спасаются от преследователей, бывают агрессивными.

Псевдогаллюцинации — отличаются следующими критериями:

1. критерий неполноты компонентов реальности: не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больного, либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены цвета, формы, звучности и других свойств, что создают у больного впечатление необычности воспринимаемого предмета или явления.

2. критерий чувственной яркости: лишены реальности и чувственной живости (слышимые голоса слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра или акустичности, «плоские, как по радио»)

3. критерий «сделанности», «навязанности извне»: неполнота и необычность восприятия при отсутствии критики к болезненному происхождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственности, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать слуховые или зрительные образы.

4. критерий актуальности поведения: в отличие от истинных не отражаются в поведении больного

5. критерий социальной уверенности: больные с псевдогаллюцинациями считают свои переживания сугубо личным делом

7. Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

Синдром Кандинского-Клерамбо Характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов:

— псевдогаллюцинации,

— бред преследования и воздействия,

— психические и физические автоматизмы.

Психические автоматизмы — больные отчуждают принадлежащие им психические акты, деятельность, жалуются, что "мною управляют, думаю, делают, я — человек автомат":

А) Идеаторные автоматизмы — насильственно возникающий наплыв мыслей; возникновение чужих, сделанных мыслей; симптомы открытости и отнятия мыслей; звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей. Включает ряд феноменов:

а) эхо мыслей — ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух) с интервалом в несколько секунд между мыслью и ее эхом.

Б) вкладывание мыслей — переживаемые собственные мысли осознаются как чужие или внедренные в мозг извне.

В) отнятие мыслей — ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой, так что индивид не имеет мыслей.

Г) передача (открытость) мыслей — ощущение, что собственные мысли истекают из мозга, так что ими можно поделиться с другими людьми или сделать публичным достоянием.

Б) Сенестопатический автоматизм — выражается в разнообразных, крайне неприятных тягостных ощущениях, которые возникают с чувством, что они специально кем-то вызваны с целью воздействия.

В) Моторный автоматизм — больной совершает действия, расцениваемые им самим, как насильственные, навязанные извне.

8. Нарушения эмоций (апатия, эйфория, дисфория, слабодушие, неадекватность эмоций, амбивалентность, патологический эффект).

Эмоции — чувственная окраска всех психических актов, переживание человеков своего отношения к окружающему и себе.

1. Эйфория – повышенное настроение с бесконечным довольством собой, безмятежностью, замедлением мышления. Экстаз – переживание восторга и необычного счастья.

2. Дисфория — тоскливо-злобное настроение с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, с ожесточенностью, взрывчатостью, склонностью к насилию.

3. Недержание эмоций (слабодушие) — снижение способности корригировать внешние проявления эмоций (больные умиляются, плачут, даже если это им неприятно, характерно для церебрального атеросклероза)

4. Апатия (эмоциональная тупость) – полное равнодушие ко всему, ничего не вызывает интереса и эмоционального отклика (при слабоумии, шизофрении).

5. Неадекватность эмоций — неадекватный аффект, пародоксальность эмоций; эмоциональная реакция не соответствует поводу, ее вызвавшему (больной смеется, рассказывая о смерти родственника)

6. Эмоциональная амбивалентность — двойственность, диссоциированность эмоций (при шизофрении)

7. Патологический аффект — возникает в связи с психической травмой; сопровождается сумеречным помрачением сознания, появляются бредовые, галлюцинаторные расстройства, неадекватное поведение, возможны тяжелые правонарушения; длится минуты, заканчивается сном, полной прострацией, выраженной вегетатикой; период нарушенного сознания амнезируется.

9. Депрессивный и маниакальный синдромы. Соматические симптомы аффективных расстройств.

Маниакальный синдром — характеризуется триадой симптомов: 1) резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, 2) повышением двигательной активности 3) ускорением мышления. Больные оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Основные диагностические симптомы при маниакальном состоянии:

А) Приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида

Б) Повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно.

В) Повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова.

Г) Отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание

Д) Пониженная потребность во сне: некоторые больные идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна, и горят желанием начать следующий, полный активности день.

Е) Сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей.

Ж) Безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: поведение, при котором индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.

З) Повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности.

И) Скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз, теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

К) Гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.

Депрессивный синдром — выраженное снижение настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больного плохое, им владеет грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями лежит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием. Мысли мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска переживается как крайне тягостное, физическое ощущение в области сердца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемности, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвинения или бред виновности и греховности с появлением суицидальных мыслей и тенденций. Может сопровождаться явлением болезненной психической анестезии — мучительного бесчувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны выраженные Соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах.

Основные диагностические симптомы депрессии:

1) Депрессивное настроение: пониженное настроение, выраженное печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавленно­стью, ощущением уныния и т. д.

2) Утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности.

3) Потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения; ощущение утраты способности встать и идти или потери энергии. Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным.

4) Потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные способности и квалификацию, предчувствие неловкости и неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных взаимоотношениях, ощущение приниженности по отношению к другим и даже Малоценности.

5) Необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабоченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезненное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, котОРую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но не может ничего с этим поделать.

6) Суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого.

7) Затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффективен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно не­обходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

8) Нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут проявляться следующим образом:

· периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна,

· раннее пробуждение после периода ночного сна, т. Е. индивид после этого не засыпает снова,

· нарушение цикла сна—бодрствования — индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем,

· гиперсомния — состояние, при котором продолжительность сна, по крайней мере, на два часа дольше обычной, представляя собой определенное изменение обЫЧного характера сна.

9) Изменение аппетита и веса: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычного веса тела.

10) Утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности. Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

11) Углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. По мере течения дня депрессия уменьшается.

12) Частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины.

13) Пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее независимо от реальных обстоятельств.

Триада депрессии: снижение настроения, интеллекта, моторики.

Когнитивная триада депрессии: 1) уничтожительная оценка собственной личности 2) отрицательная оценка внешнего мира 3) отрицательная оценка будущего.

10. Нарушение функции внимания.

Внимание — направленность и сосредоточенность психики на определенных объектах и явлениях, обеспечивающее их четкое отражение.

А) Гиперпрозексия— усиление, обострение внимания; человек быстро сосредотачивается, быстро работает; объем внимания не меняется или уменьшается (при гипоманиакальном состоянии)

Б) Апрозексия — различные варианты сниженного внимания:

1. Истощаемость внимания — вначале деятельности больной мобилизирует внимание, начинает продуктивно работать, но работоспособность быстро падает, внимание истощается из-за утомления, отвлекается; больные при этом часто жалуются на плохую память (при астеническом синдроме)

2. Отвлекаемость внимания — чрезмерная подвижность, постоянный переход от одного объекта и вида деятельности к другому (при маниакальном состоянии, в этом случае сочетается с ускорением мышления)

3. Односторонняя прикованность внимания (патологическая фиксация) — возможна при сверхценных навязчивых бредовых идеях, сопровождающихся эмоциональной охваченностью или в связи с иннертностью психических функций у больных с эпилепсией, органических поражениях мозга; больные часто кажутся рассеянными, не замечают происходящего вокруг, находясь в сфере актуальных для них представлений

4. Притупление внимания — характеризуется увеличением пассивного внимания и снижением активного, но сочетается с волевым дефектом, входит в структуру апатико-абулического синдрома (при шизофрении в стадии дефекта, глубих степенях слабоумия). связи с иннертностью психических функций у больных с эпилепсией, органических поражен

11. Нарушения памяти. Амнестический (Корсаковский) синдром.

Память — психический процесс, заключающийся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что было раньше воспринято, пережито или сделано.

Гипермнезии — усиление памяти в болезненном состоянии на события прошлого (например, в гипоманиакальном состоянии человек может вспоминать события, казалось бы давно забытые).

Снижение памяти проявляется ухудшением регистрации, сохранения и воспроизведения новой информации.

Гипомнезия — ослабление памяти.

Амнезия— выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний.

А) Ретроградная – амнезия распространяется на события, предшествовавшие болезни, которые в свое время были хорошо усвоены

Б) Антероградная – амнезия распространяется на события, относящиеся к периоду болезни, ставшей причиной нарушения памяти.

В) Антероретроградная

Г) Фиксационная амнезия — нарушение памяти преимущественно на текущие события, неспособность обучаться

Парамнезии — качественные расстройства памяти:

А) Полимсесты – невозможность полного воспроизведения в сознании деталей, связанных с алкогольным опьянением, отличаются от амнезии запамятованием финальных сцен алкогольных эксцессов (при амнезии выпадает все)

Б) Псевдореминисценция – реально существующий эпизод смещается и им заполняется недавнее событие

В) Конфабуляция –человек что-то выдумывает и замещает пробел в памяти (при выраженном слабоумии)

Г) Криптомнезии — нарушение памяти, при котором человек, прочитав, или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источнике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения, как исходящие от него лично

Д) Прогрессирующая амнезия – утрата способности запоминать и постепенное опустошение памяти (первыми забываются последние события, а события, относящиеся к отдаленному периоду времени остаются в памяти относительно сохранными — Закон Рибо)

Корсаковский амнестический синдром — сочетание фиксационной амнезии с парамнезиями, нарушением концентрации внимания. Может наблюдаться при церебральном атеросклерозе, последствиях травмы, либо как ведущий синдром в рамках Корсаковского психоза (алкогольная энцефалопатия, при которой нарушения памяти и интеллекта сочетаются с периферическим полиневритом).

Клинические характеристики Корсаковского синдрома:

— выраженные нарушения памяти на недавние события, грубо страдает способность усваивать новую информацию и оперировать ею (фиксационная амнезия), сохранено непосредственное воспроизведение

— долговременная память обычно относительно хорошо сохраняется

— конфабуляции

— нарушения концентрации внимания, дезориентировка во времени

12. Патология влечений и инстинктов.

Воля — целенаправленная психическая активность по преодолению препятствий. Источником волевой активности являются высшие и низшие потребности.

1. Абулия — безволие, почти полное отсутствие побуждение к деятельности, пассивность, снижение потребностей, особенно высших. Обычно сочетается с апатией (при шизофрении, слабоумии).

2. Гипобулия — снижение воли (при депрессии, шизофрении)

3. Гипербулия — повышенная активность, чрезмерная деятельность (при маниакальном синдроме)

4. Парабулии – извращение волевой активности, которые сопровождает:

А) Ступор — обездвиженность, оцепенение; сопровождается изменением мышечного тонуса, мутизмом (отказом речи); может быть психогенным, при кататонической форме шизофрении, экзогенных вредностях

Б) Каталепсия — восковая гибкость; нередко сочетается со ступором; больной надолго застывает в неудобном приданном ему или самостоятельно принятом положении (например, психическая воздушная подушка)

В) Негативизм — беспричинное отрицательное отношение к чему-либо; может быть активным (больной активно противодействует инструкции, например, сжимает рот при попытке посмотреть язык) и пассивным (не выполняет инструкции, не оказывая активного сопротивления).

Г) Импульсивность — немотивированные неожиданные действия, нередко с агрессией; возникают без контроля сознания при глубоких нарушениях психической деятельности; внезапны, бессмысленны, овладевают рассудком и подчиняют все поведение больного.

Д) Манерность — своеобразная вычурность, неестественность произвольных движений, речи, письма, одежды (при шизофрении)

5. Синдромы возбуждения

А) Маниакальное возбуждение — маниакальная триада (ускорение мышления и речи, двигательная активность, повышенное настроение). Речь и моторика выразительны, направлены к единой цели.

Б) Кататоническое возбуждение — большое количество стереотипий речи и движений, диссоциация между речью и моторикой, целенаправленная деятельность

В) Эпилептиформное возбуждение — сопровождается сумеречным расстройством сознания, насыщенным отрицательным аффектом, злобой, страхом, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, склонностью к разрушительным и агрессивным действием

6. Нарушения полового инстинкта (повышение, понижение, извращение)

А) Транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола

Б) Трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу при отсутствии какой-либо сексуальной мотивация к переодеванию в одежду противоположного пола

В) Фетишизм –фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции

Г) Эксгибиционизм — периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

Д) Вуайеризм — периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

Е) Педофилия — предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста.

Ж) Садо-мазохизм — предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости.

И) Садомия — половое влечение к животным

К) Герантофилия — половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста

Л) Некрофилия — роль фетиша играет мертвое человеческое тело

М) Экскрементофилия — роль фетиша играют человеческие выделения

7.Нарушение пищевого инстинкта

А) Булимия (полифагия) — ненасытный аппетит

Б) Анорексия – понижение пищевого инстинкта, бывает нервной – стремление к похуданию, психической – утрата чувства голода

В) Полидипсия – неутолимая жажда

Г) Извращения пищевого инстинкта (геофагия, копрофагия)

8. Нарушение инстинкта самосохранения:

А) Повышение — беспокойство за свою жизнь, боязнь смерти, нередко проявляющаяся навязчивыми страхами, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями

Б) Понижение — безучастность, безразличность при угрозе жизни, апатия, потеря чувства ценности жизни, выражающаяся в суицидальных мыслях и действиях

В) Извращения (самоповреждение, влечение к суициду)

9. Другие патологические влечения:

А) Дипсомания – запой, неотвекаемое влечение к пьянству, в промежутке влечение к алкоголю отсутствует

б) Дромомания – периодически возникающее стремление к бродяжничеству

в) Клептомания – к воровству

г) Пиромания – к поджогам (без стремления принести зло и ущерб)

13. Нарушения речи.

Нарушения речи делят на 2 группы:

А) нарушения речи, связанные с грубыми органическими поражениями головного мозга (алалия, афазия, скандированная речь, смазанная речь, эксплозированная речь, дизартрия)

Б) нарушения речи, вызванные первичными нарушениями психики

1. Олигофазия — уменьшение в речи запаса слов

2. Мутизм — отказ речи

3. Разорванная речь — нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы; на более ранних этапах заболевания может проявляться в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание.

4. Неологизмы — слова, отсутствующими в обычном словаре, созданные самим больным и не обладающие общепринятым смыслом

5. Персеверация — болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.

6. Заикание (может быть и органическим)

14. Нарушения мышления (ускоренное и замедленное, резонерство, обстоятельность, амбивалентность, аутистическое мышление, разорванность мышления).

Мышление — процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними; познание действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости. Тесно связано с патологией речи.

1. Нарушения темпа ассоциативного процесса.

А) Ускорение мышления — речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи, характерна скачка идей (при маниакальных состояниях) или ментизм (возникающий помимо воли больного наплыв мыслей) (при шизофрении шизофрении).

Б) Замедление мышления — при депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степенях помрачнения сознания.

2. Нарушение ассоциативного процесса по стройности.

А) Разорванность – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

Б) Остановка, блокирование мыслей (шперрунг) — внезапный обрыв мыслей (при шизофрении).

В) Инкогерентное мышление — расстройство речи и мышления, при котором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи.

Г) Бессвязность — проявляется не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).

Д) Вербигерации — своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

Е). Паралогическое мышление – возникновение иной, свойственной только данному больному системы логических построений. Сочетается с Неологизмами — словами, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.

3. Нарушение целенаправленности мышления.

А) Патологическая обстоятельность — излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным.

Б) Персеверация — болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.

В) Резонерство — склонность к бесплодному рассуждательству. Больной пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства.

Г) Символизм – больной вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему.

Д) Аутистическое мышление — характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний.

Е) Амбивалентность — одновременное возникновение и сосуществование прямо противоположных, взаимоисключающих мыслей.

Патология суждений:

А) Навязчивые идеи — навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, возникающие в сознании человека непроизвольно и препятствующие нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них.

1) отвлеченные — не вызывающие яркой эмоциональной окраски

2) образные — с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями

3) фобические — навязчивые страхи.

Б) Сверхценные идеи — аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, захватывающие сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления, по содержанию не являются нелепыми, не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается.

В) Доминирующие идеи – мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.

Г) Бредоподобные идеи — ложные умозаключения, связанными с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Характеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможностью частичной коррекции путем разубеждения.

15. Бредовой синдром. Паранояльный, параноидный и парафренный синдром.

Бред – ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Больной стойко убежден в этом, вопреки очевидности, этому противоречащей, переубеждению не поддается. Эта патологическая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства, либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида.

Бредовые идеи характеризуются следующими критериями:

— это ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью,

— возникают на патологически измененной почве (наблюдаются только в болезненном состоянии),

— в своем развитии подчинены законам «кривой логики»,

— не поддаются психологической коррекции,

— критика к ним у больного полностью отсутствует

Бредовые идеи бывают:

А) по содержанию: бред отношения, физического воздействия, преследования, величия, самообвинения, ревности, ущерба, ипохондрический, изобретательства

Б) по степени организованности: несистематизированный и систематизированный

В) по аффективной окраске: экспансивный и депрессивный

Начальной стадией формирования бредового синдрома является Бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляется настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения. Восприятие окружающего приводит к появлению необычной, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному (Бредовое восприятие). Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в Бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает толковать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей ( «кристаллизация бреда»).

В системе формирования бредовых идей можно выделить три синдрома:

А) Паранояльный — монотематический, систематизированный бред толкования при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций; ведущий аффект — тревога и напряженность, но может быть и положительно эмоционально окрашенный; чаще представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими и др.

Б) Параноидный — наличие бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами, эмоционально отрицательно окрашенный, политематичный; идеи по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность

В) Парафренный – фантастические бредовые идеи преследования, величия, обильные галлюцинации с преобладанием псевдогаллюцинаций и психических автоматизмов, чувства измененности окружающего мира. Настроение в большинстве случаев эйфоричное, бред имеет экспансивную окраску

По механизму возникновения:

1) Первичный (интерпретативный, интеллектуальный) бред – может являться единственным признаком психического заболевания, бред проявляется только при затрагивании одного вопроса: бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный бред (кверулянтский), бред преследования, высокого происхождения, ипохондрический бред, любовный (эротический) бред

2) Вторичный (чувственно-образный) бред – развивается в рамках сложного синдрома; сопровождается галлюцинациями, психическими автоматизмами; образного характера, больной идет от эмоций, не систематизирован, нет работы над активным содержанием бреда, он часто сопровождается растерянностью, тревогой, больные видят кругом опасность (фантастический бред – чаще антагонистический, больной в центре между двумя сторонами, бред инсценировки – больной видит, как вокруг разворачиваются какие-то инсценированные события, бред одержимости и т. д.)

16. Синдром оглушенного сознания. Клиническая картина делириозного, онейроидного и аментивного синдромов. Клиническая феноменология экзогенных психических реакций по К. Бонгефферу.

Сознание — высшая форма отражения действительности, характеризующая духовную активность человека, способность идеального отображения объективной реальности. Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени.

Расстройства сознания — состояния, характеризующиеся нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке и в ряде случаев в собственной личности.

Общие признаки синдромов расстройства сознания по Ясперсу:

— дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, самом себе;

— неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, обманы, затруднения фиксации образов;

— нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

— расстройства запоминания происходящих событий с последующей амнезией

Синдром оглушения — ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены.

По степени глубины оглушения выделяют:

А) Обнубиляция — легкая степень оглушенности, вялость, заторможенность, быстрое истощение внимания, затрудненное мышление и речь, ослабление побуждений

Б) Сомноленция — более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, внешне может напоминать спящего; спонтанная речь отсутствует, возможны только краткие ответы да/нет; лицо застывшее, взгляд устремлен в пространство, но не фиксирован на определенном объекте.

В) Сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.

Г) Кома — характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы.

Синдром помраченного сознания — включает:

А) Делириозный синдром – в предделириозном периоде нарушается сон, на фоне астении возникает беспокойство, легко наплывают воспоминания, отмечаются гиперестезии, парейдолии (сложные иллюзии), галлюцинации — преимущественно при засыпании и пробуждении; в развернутой стадии нарушена ориентировка в пространстве и времени, но сохранена в своем "я". Больной переживает обильные, в основном зрительные устрашающие галлюцинации, бывает возбужден, всегд противопоставляет себя галлюцинациям. Аффект неустойчивый — чаще страх, тревога, смятение. Состояние больного ухудшается к вечеру. Продолжительность делирия от нескольких часов до нескольких дней. Больные выходят из этого состояния после продолжительного сна, сохраняются частичные воспоминания о пережитом.

Мусситирующий (бормочущий) делирий – возбуждение в пределах постели, тихое невнятное бормотание.

Профессиональный делирий – двигательное возбуждение, галлюцинации менее выраженные; возбуждение проявляется привычными двигательными действиями.

Б) Онейроид — сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний (наблюдают исторические события, космические миры, экзотические страны), сочетающихся с хаотичным возбудением или ступором. Больные полностью отрешены от окружающих, дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания.

В) Аменция (спутанность сознания) – глубокое расстройство сознания с нарушением всех видов ориентировки, бессвязностью мышления, хаотичным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели). С больным нельзя вступить в продуктивный контакт, характерен аффект недоумения. После выхода из этого состояния — полная амнезия и длительное астеническое состояние с истощаемостью, вялостью, раздражительностью. Чаще возникает при тяжелых инфекциях, интоксикациях.

Г) Сумеречное помрачение сознания — характеризуется пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и частичной амнезией переживаний. Сознание кратковременно суживается на ограниченном круге переживаний, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Чаще возникает в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка.

Концепция Бонгеффера Об экзогенном типе реакций заключается в том, что при острых инфекциях и интоксикациях клинические психические проявления сходны или даже идентичны ("человеческий мозг отвечает на вредности определенным набором реакций". Экзогенный тип реакций проявляется пятью синдромами: делирий, аменция, сумеречное состояния, эпилептиформное возбуждение, слуховой галлюциноз. В продромальном периоде экзогенно-органических психозов выделяются симптомы астении, эмоциональной гиперэстезии, раздражительной слабости. В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде выделяют амнестические расстройства, Корсаковский синдром, проявления деменции.

С Патогенетической точки зрения, общность клинических проявлений экзогенного типа реакций можно объяснить с позиций особой чувствительности к токсинам таламо-гипоталамической области мозга.

Общие характеристики экзогенного типа реакций: симптомы измененного сознания (стадии помрачения сознания) и синдромы измененного сознания (делирий, онейроид, аменция). Эти синдромы указывают на функциональный (обратимый) тип расстройств.

17. Сумеречные нарушения сознания. Деперсонализация и дереализация.

Сумеречные нарушения сознания — сужение поля сознания, перерыв потока сознания. Поведение обуславливается не всей обстановкой, а лишь отдельными деталями, воспринимаемыми больным. Возникает внезапно, без предвестников, продолжается мин-часы-дни, быстро завершается. Воспоминаний о пережитом обычно не остается. Подразделяется на:

А) упорядоченные и неупорядоченные

Б) простые и сложные

Упорядоченные сумеречные расстройства (амбулаторный автоматизм) — редко оцениваются окружающими как патология; больные могут совершать сложные автоматизированные действия, внешне кажущиеся уместными (больной покупает билет, садится на нужный поезд, куда-то едет, потом не помнит, как оказался в другом месте).

Неупорядоченные сумеречные расстройства: фуга — больной бежит или совершает беспорядоченные автоматизированные движения, поведение его воспринимается окружающими как неадекватное, сомнамбулизм (снохождение, или лунатизм) — возникает во время сна, больные встают, ходят, реже что-нибудь говорят, могут выйти за пределы квартиры, вновь засыпают и после пробуждения не помнят о случившемся.

Деперсонализация и дереализация нередко сопутствуют друг другу, при них исчезает чувство реальности восприятия окружающего и своего "я". При Дереализации окружающая обстановка кажется безжизненной, призрачной, тусклой, застывшей, искусственной, возникают чувства "уже виденного" и "никогда не виденного", может нарушаться восприятие времени (ускорение, замедление). При Деперсонализации появляется чувство измененности собственного физического и психического "я", их единства. Отношение к ним больного часто критическое, амнезия отсутствует. Встречаются у больных эпилепсией, в состоянии депрессии, при симптоматических психозах, шизофрении.

18. Деменция. Ее причины и типы. Тотальная и лакунарная деменция. Место деменции в МКБ-10.

Приобретенное слабоумие (Деменция) — общая деградация психической деятельности, приобретающей специфические черты в зависимости от характера патологического процесса, лежащего в основе ее формирования. При развитии деменции прежде всего страдает память, творческое мышление, затем нарушается способность к абстрактным суждениям и в конце концов оказывается невозможным выполнение простых задач.

Причины деменции:

А) цереброваскулярная патология (атеросклероз сосудов головного мозга)

Б) психические заболевания (шизофрения, эпилепсия)

В) неврологические заболевания и дегенеративные процессы (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Пика, Гентингтона, Крейтцфельдта-Якоба, рассеянный склероз)

Г) черепно-мозговые травмы

Д) эндокринные (микседема, болезнь Адиссона) и метаболические расстройства (уремия), дефицит витаминов (В12, фолиевой кислоты, тиамина)

Е) интоксикации лекарственными (барбитураты) и промышленными (бромиды, марганец) ядами

Ж) кислородная недостаточность (анемии, СН, хроническая дыхательная недостаточность)

З) новообразования (опухоли головного мозга, субдуральные гематомы)

И) инфекционные заболевания (нейросифилис, хронический энцефалит)

Классификация деменции:

А) По степени выраженности: глубокая и неглубокая

Б) По широте охвата функции:

1. Общая (тотальная) — отсутствие критики даже тогда, когда деменция не достигла глубокой степени; страдает личность человека с потерей его собственного "я", поражаются как интеллект, так и психические функции, его обслуживающие

2. Частичная (лакунарная) — в первую очередь страдают память, внимание, перцепция, меньше — само мышление, поэтому долго сохраняются ядро личности, чувство собственной несостоятельности, переживание своей неполноценности

В) В зависимости от характера мозгового органического процесса: прогредиентная, стационарная, обратимая

Г) В зависимости от нозологической формы:

1. деменция у больных эпилепсией (концентрическая) — сужение круга интересов, сосредоточение внимания на своей болезни, общая тугоподвижность, инертность психических процессов, обстоятельность мышления, педантизм, аккуратность, относительно долго сохраняются самокритика, работоспособность, целеустремленность

2. шизофреническая (апатико-абулическая) — багаж нажитых знаний страдает мало, сохраняются формально-логические психические операции, но вследствие нарушения в эмоционально-волевой сфере снижается возможность пользоваться имеющимися знаниями на практике

3. атеросклеротическая — чаще лакунарная, больше страдает память, внимание, долго сохраняются ядро личности, профессиональные навыки. Память плохо фиксирует новые события, легче вспоминается старое. Эмоционально — слабодушие. Обедняется речь, моторика, сужается круг интересов.

В МКБ-10 деменция занимает раздел F00-F03 (F00 Деменция при болезни Альцгеймера, F01 Сосудистая деменция, F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках, F03 Деменция неуточненная)

19. Астенический и церебрастенический синдромы.

Астенический синдром – неспецифический синдром, который проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Для астении характерно:

— раздражительная слабость – повышенная возбудимость и быстро наступающая вслед за ней истощаемость

— аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью

— гиперестезия — непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов

— астенический (образный) ментизм — при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений, возможны наплывы непроизвольно появляющихся посторонних мыслей и воспоминаний

Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления.

Возможно также изменение состояния больного В зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия (Метеопатический симптом Н. И.Пирогова). Особенности этого симптома свидетельствуют о степени тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических расстройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в случаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями давления.

Этиология астении:

А) все психические заболевания (циклотимии, шизофрении, симптоматических психозах, органических поражениях головного мозга, эпилепсии, неврозах, психопатиях)

Б) соматические заболевания в период утяжеления или в послеоперационном периоде

Многие болезни начинаются с так называемой Псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами.

Патогенез астении: истощение функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Астенический синдром в ряде случаев – это приспособительная реакция, проявляющаяся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

Церебрастения – одно из проявлений органического психосиндрома; астения в сочетании с головными болями, головокружениями, некоторым ослаблением памяти, явлениями повышенной истощаемости интеллектуально-мнестической деятельности, вазовегетативными расстройствами (непереносимость жары, духоты, езды на транспорте, мелькания за окном при движении; при наклонах туловища легко возникают ортостатические явления со слабостью, потемнением в глазах, чувством дурноты).

В зависимости от этиологии различают атеросклеротическую, посттравматическую церебрастении и т. д.

20. Психоорганический синдром (ПОС). Клинические варианты, причины, лечение. Понятие об остром и хроническом психоорганическом синдроме по МКБ-10 (делирий и деменция). Варианты психоорганического синдрома по Э. Блейеру.

Психоорганический синдром (органический мозговой синдром, органический психосиндром, психоорганический синдром, F0 в МКБ-10) – большое число различных психических нарушений (необратимые изменения личности, психическая беспомощность, снижение памяти, сообразительности, ослабление воли, аффективная лабильность, снижение трудоспособности и способности к адаптации), возникновение которых непосредственно обусловлено повреждением головного мозга и развивающейся вследствие этого дисфункцией его структур; резидуальное состояние, исход психозов. Характеризуется Триадой Вальтер-Бюэля: 1) ослабление памяти 2) снижение интеллекта 3) недержание аффектов

Причины: повреждение головного мозга:

А) первичного характера (травма, первично-мозговая инфекция, опухоли, дегенеративные процессы)

Б) вторичного характера (обменные и эндокринные нарушения, недостаточное питание, коллагенозы, системные инфекции и др. симптоматические повреждения головного мозга)

Основные варианты (стадии) психоорганического синдрома:

1) Астенический:

— астенические расстройства необратимые или частично обратимые

— повышена физическая и психическая истощаемость

— раздражительная слабость

— гиперестезия

— аффективная лабильность

— метеозависимость

— церебрастения

2) Эксплозивный:

— крайняя раздражительность, взрывчатость, агрессивность с ослаблением волевых задержек, утратой самоконтроля, повышением влечений, аффективная лабильность

— снижение адаптации, нерезкие расстройства памяти, употребление алкоголя для релаксации

— склонность к кверулянству, упорному отстаиванию своих прав

3) Эйфорический:

— повышение настроения с оттенком эйфории и благодушия

— бестолковость, резкое снижение критики своего состояния

— расстройства памяти, повышение влечений

— у части больных: взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта

4) Апатический:

— выраженная аспонтанность

— резкое сужение круга интересов, безразличие к окружающим, своей судьбе и судьбе близких

— ухудшение ориентировки в окружающей обстановке и своей личности

— снижение уровня мышление, обеднение понятий и представлений, слабость суждений, замедление темпа мыслительных процессов

— пациент не может переключиться с одной темы на другую, но в речи наблюдается соскальзывание с основной темы и детализация второстепенных тем

Лечение психоорганического синдрома: лечение основного заболевания и его последствий (при непсихотических расстройствах – ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты, психозах – нейролептики, деменции – ноотропные препараты).

ВарИанты психоорганического синдрома по Блейеру: церебрально-очаговый и эндокринный.

ПОС в настоящее время делится на:

А) генерализованный (острый – делирий, подострый, хронический)

Б) очаговый (энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова)

Делирий (острое состояние спутанности сознания, острый мозговой синдром, острая органическая реакция):

— острое начало с быстрым разворачиванием симптоматики (за несколько часов), тяжесть расстройств усиливается к вечеру (феномен «закат солнца»), возможны продолжительные светлые промежутки

— помрачение сознания с дезориентировкой во времени, пространстве, собственной личности

— нарушение мышления («спутанность»), регистрации, ретенции и воспроизведения информации

— нарушения восприятия, изменения в эмоциональной сфере, нарушение психомоторных функций

— вегетативные нарушения (тахикардия, побледнение кожных покровов – «белая горячка» при алкогольном делирии, потливость, гипертермия

Диагностические критерии делирия по МКБ-10:

А. Остро развивающееся помрачение сознания, сопровождающееся снижением объема внимания, а также

Б. 2 и более из следующих признаков:

— дезориентировка или нарушение памяти

— расстройства восприятия (ошибочные интерпретации, иллюзии)

— бессвязная речь

— нарушение цикла сна-бодрствования

— повышение или снижение психомоторных функций

Деменция:

— ухудшение памяти, нарушение мышления

— деградация личности

— возможна сопутствующая психологическая симптоматика

— признаки нарушения корковых функций

Диагностические критерии деменции по МКБ-10:

А. Утрата интеллектуальных способностей, что препятствует выполнению социальных или профессиональных функций

Б. Ухудшение памяти

В. Один из следующих признаков:

— нарушение способности к абстрактному мышлению

— снижение критики

— изменения личности

— афазия, апраксия, агнозия/конструктивная недостаточность

— нет помрачения сознания.

Изменения в головном мозге при очаговых ПОС: в стенках III желудочка, в области Сильвиева водопровода, дна IV желудочка; изменения в ядра 3 и 4 черепных нервов; поражение ядра вестибулярного нерва (нистагм, атаксия).

Энцефалопатия Вернике: подострое ПОС, обусловлено недостаточностью тиамина; в продроме – тошнота; обычно выражены расстройства памяти, атаксическая походка, паралич глазодвигательных нервов (паралич отводящих нервов, нарушение содружественных движений глаз, нистагм).

Корсаковский синдром: см. вопрос 11.

21. Синдром зависимости от психоактивного вещества (ПАВ). Определение ПАВ. Распределение ПАВ по степени аддиктивности. Психическая и физическая зависимость.

Психоактивное вещество или средство (ПАВ) – вещество, которое при употреблении воздействует на психические процессы, например, на когнитивную и аффективную сферу, вызывая у потребителя на первых порах желательные эффекты, а впоследствии приводящее к злоупотреблению и развитию зависимости.

Зависимость (аддикция, болезненное пристрастие) – состояние необходимости или потребности в чем-то или в ком-то для поддержки, функционирования или выживания; необходимость повторных приемов психоактивного средства для обеспечения хорошего самочувствия или во избежания плохого самочувствия (Синдром зависимости, F10.2).

Виды зависимости:

А) психологическая (психическая) зависимость – нарушенный контроль за употреблением алкгоголя или других психоактивных веществ

Б) физиологическая (физическая) зависимость – состояние, характеризуемая толерантностью и синдромом отмены (см. вопрос 22).

Толерантность – снижение реакции на определенную дозу психоактивного средства, появляющееся при длительном употреблении. Требуется увеличение дозы психоактивных веществ для достижения эффекта, первоначально возникшего после меньших доз.

Распределение ПАВ по степени аддиктивности (в порядке уменьшения):

1) опиоиды (героин, затем другие вводимые внутривенно опиаты) 2) кокаин 3) барбитураты 4) психостимуляторы 5) алкоголь 6) табак 7) каннабиоиды 8) кофеин

Синдром зависимости — самое частое состояние, с которым сталкивается врач-нарколог (распространенность 2-5% населения, у мужчин в 5-10 раз чаще).

Большой наркоманический синдром:

А) синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, формы потребления, форма опьянения)

Б) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт при интоксикации)

В) синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при интоксикации)

Критерии синдрома зависимости (F 10.2 по МКБ-10) — необходимо наличие на протяжении последнего года перед обращением трех и более из числа перечисленных симптомов:

А) сильная потребность или необходимость принять ПАВ

Б) нарушение способности контролировать прием ПАВ, то есть время начала, окончания приема и дозу вещества; пациент употребляет ПАВ значительно большее продолжительное время и в большем количестве, чем это планировал перед началом приема

В) синдром отмены

Г) повышение толерантности, то есть увеличение дозы вещества для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами

22. Синдром отмены психоактивного вещества. Причины, клиника, лечение.

Состояние отмены (F10.3, синдром отмены, абстинентный синдром, абстиненция) – синдром соматовегетативных и психических (психологических) нарушений, развивающийся после резкого прекращения приема психоактивного вещества; одна из составных частей синдрома зависимости.

Этиологические факторы риска формирования синдрома зависимости:

1. биологические (наследственность; необычные или измененные реакции на однократное введение ПАВ; особенности метаболизма этанола или ацетальдегида в организме и т. д.)

2. психологические факторы (особенности когнитивной сферы — вгляды, убеждения, предрассудки, ожидания, эмоциональной жизни человека, стресс)

3. социокультурные факторы (травматические жизненные события, ролевые модели родители, ближайшее социальное окружение — компании сверстников, авторитетные старшие, культуральные особенности и т. д.)

Патогенез: в развитии процесса пристрастия принимают участие такие отделы мозга, как серое вещество водопровода среднего мозга, голубоватое место и дофаминовая мезолимбическая система (области вентрального среднего мозга и вентрального переднего мозга – «порочный круг»). Через эту систему проявляется усиливающее действие опиатов, кокаина, никотина, амфетаминов, алкоголя, канабиоидов. «Порочный круг» влияет на память, осознание смысла, мотивацию поступков, двигательную активность, реакцию на стресс.

Клиника: состояния отмены могут быть как относительно легкими, так и тяжелыми, осложненными судорогами, делирием, нарушением функции жизненно важных органов. Обычно состояние отмены тем тяжелее, чем более длительным и в более высоких дозах был предшествующий прием ПАВ и чем резче было его прекращение. Синдром отмены наступает обычно менее, чем через 24 часа после приема последней дозы ПАВ. Началом болезни считается формирование состояния отмены, которое облегчается после приема ПАВ на некоторое время, что провоцирует дальнейшее злоупотребление.

Проявления синдрома зависимости:

А) физические: вегетативные проявления, расстройства со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой систем и т. д.

Б) психические: беспокойство, тревога, раздражительность, расстройства сна, слабость, депрессия

В) когнитивные (см. амнестический синдром Корсакова при алкоголизме).

Отдельно выделяют осложненные формы синдрома отмены — Состояние отмены с делирием: кроме соматовегетативных проявления расстройства сна, тревога, дезориентировка во времени и месте с устращающими галлюцинациями, страхом, возбуждением и т. д.

Фазы формирования зависимости от употребления ПАВ:

1. Начало употребление, "первые пробы" — реакция на прием ПАВ влияет на дальнейшее поведение в этой сфере

2. Экспериментальное употребление — выбирается ПАВ, имеющее наиболее приемлимое для потребителя состояние физического и психического комфорта

3. Социальное употребление — употребление происходит в определенных группах и по определенным социальным поводам; значительное большинство людей останавливается на этом этапе

4. Привычное употребление — начинает проявляться психическая зависимость, повышается толерантность, возникают проблемы в семье и на работе

5. Злоупотребление (чрезмерное потребление) ПАВ — преддверие становления синдрома зависимости; конфликтные отношения в семье, с законом, в обществе, страдает соматическое здоровье, выражены проявления абстинентного синдрома

6. Зависимость (аддикция)

Лечение синдрома зависимости:

1. Легкие формы могут лечиться амбулаторно, тяжелые подлежат госпитализации в наркологический стационар

2. Детоксикация: бензодиазепины — диазепам, альпразолам в достаточно высоких дозах; доза подбирается индивидуально до состояния пациента на уровне умеренной седации и сонливости, карбамазепин; обильное постоянное питье (4-5 л/сут минеральной воды), богатая углеводами пища, прием высоких доз витаминов группы В внутрь и парентерально

23. Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный синдром).

Обсессивно-компульсивный синдром (синдром навязчивых состояний) — наличие чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, действий, возникающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их.

Этиология навязчивостей: характерны для невротических расстройств, могут возникать в картине аффективного состояния (чаще депрессии).

Классификация навязчивостей:

А) Чувственные (образные) — сопровождаются развитием аффекта (нередко тягостного):

1) Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий [выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия]

2) Навязчивые воспоминания — упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния.

3) Навязчивые влечения — влечение к совершению того или иного жесткого или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него [желание убить крайне жестоким образом свою жену]. Больной при этом опасается, что то или иное действие будет реализовано.

4) Навязчивые представления — яркое "видение" результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка или неправдоподобные, подчас абсурдные ситуации, которые больные принимают за действительные [убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле]. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности (навязчивости приобретают характер сверхценных образований и бреда).

5) Навязчивое чувство антипатии, а также навязчивые хульные и кощунственные мысли — ничем не оправданная отгоняемая больным от себя антипатия к близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.

6) Навязчивые действия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными.

7) Навязчивые страхи (фобии) — навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью, боязнь всего (панфобия), страх страха (фобофобия).

Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием своеобразных ритуалов (Компульсий) — действиями, имеющими значение заклинаний, которые производятся, несмотря на критическое отношение к обсессии с целью защиты от того или иного мнимого несчастья [перед началом какого-либо важного дела больной должен дважды щелкнуть пальцами, чтобы исключить возможность неуспеха и т. д.].

Б) Аффективно-нейтральные — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности.

Навязчивости необходимо отличать от явлений психического автоматизма (отсутствие характера «сделанности» и бредовых расстройств (критическое отношение к ним).

24. Реакция горя. Нормальное и патологическое горе. Диагностика и принципы оказания врачебной помощи.

Горе — реакция на утрату значимого объекта, части идентичности (системы самопредставлений, посредством которых индивид определяет себя и свое отношение к миру) или ожидаемого будущего.

Причины горя:

— смерть любимого человека

— потеря любимого человека в результате разлуки, развода или заключения в тюрьму;

— утрата объекта или лишение положения, которые имели эмоциональную значимость (например, потеря ценной собственности, лишение выгодной работы или положения в обществе, выход не пенсию);

— утрата предполагаемого объекта любви (например, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

— потеря, связанная с заболеванием, травмой или ранением (например, ампутация, мастэктомия).

Симптомалогия нормального горя:

1. Соматические нарушения:

А) нарушения дыхания (спазмы в горле, прерывистое и учащенное дыхание с постоянной потребностью вдохнуть)

Б) признаки физического переутомления (субъективно ощущается потеря мышечной силы)

В) утрата аппетита

Г) нарушения сна

Д) симптоматика болезни, от которой умер близкий (идентификационные симптомы)

2. Психологическая сфера:

А) чувство вины — человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства того, что он не сделал для умершего из того, что мог; он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейших оплошностей. Может наблюдаться: вина за воображаемые грехи; вина за то, что не сделал (не успел сделать) для умершего; вина «выжившего»

Б) погруженность в образ умершего (раздражительность, одеревенелость, брошенность, избегание контактов, избегание разговоров либо назойливые рассказы)

В) у детей — чувство предательства

3. Когнитивная (познавательная) сфера:

А) все предметы связываются с умершим

Б) нарушение работоспособности

В) нарушение внимания и памяти

Г) рассеянность, ощущение собственной малоценности

Динамика горя и принципы оказания помощи в зависимости от нее:

А) шок и оцепенение (в среднем 7-9 дней)- известие об утрате и первая реакция на него («не может быть!»). Проявление оцепенения, скованности, напряжения у скорбящего; отсутствуют эмоциональные реакции в ответ на происходящее. В сознании появляется ощущение нереальности происходящего, душевное онемение, бесчувственность, оглушенность. Восприятие объективной реальности утрачивает свою четкость, в последующем нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде (дереализационные феномены). Граница перехода во вторую фазу – появление слез.

Задача горя: признание факта потери (формы избегания решения задачи: затянувшееся поведение «поиска», отрицание факта потери, ее значимости или необратимости).

Помощь: сЛедует избегать бесполезных уговоров и утешений; нельзя оставлять человека наедине с самим собой (детей не следует отправлять в школу!), т. к. его реакции перестают быть контролируемы; выведение из шока потери достигается стимулированием переживания горюющим любых сильных чувств (слез и т. д.)

Б) фаза отчаяния, страдания и дезорганизации (фаза острого горя, в среднем 40 дней) — сохраняются, и первое время могут даже усиливаться, различные телесные реакции (затруднение дыхания, астения и т. д.). Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей, ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация. Утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться при общении с родственниками. Изменяется повседневная деятельность. Человеку бывает трудно сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца. Порой возникает бессознательное отождествление с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике.

Задача горя: переживание боли потери (формы избегания: отрицание наличия боли или других мучительных чувств, мыслей, избегание воспоминаний о покойном, употребление алкоголя)

Помощь: нужно быть всегда в распоряжении горюющего, чтобы суметь его выслушать и поддержать в нужную минуту; если горюющий изъявил желание побыть одному, то его нужно на время оставить, и если этот человек плачет, то утешать его не следует; следует относиться к горюющему мягко, многое прощать, но не все (чтобы избежать формирования травмированной личности); к концу этой фазы следует начать приобщать человека к деятельности, поощряя его возвращение к реальной жизни. Отношение к человеку, перенесшему утрату должно быть обыденным, не следует делать ни скидок, ни послаблений.

В) Фаза «остаточных толчков и реорганизации» (до 1 года) — жизнь входит в свою колею, переживание горя протекает сначала в виде частых, а потом все более редких отдельных приступов, «толчков».

Помощь: Человеку стоит помочь в построении реальных планов на будущее.

Задача горя: приспособление к жизни в мире без умершего (формы избегания: гиперопека и «инвалидизация» горюющего на протяжении длительного времени после утраты со стороны ближайшего окружения)

Г) фаза «завершения работы горя» — Горюющему приходится преодолевать некоторые культурные и моральные барьеры, затрудняющие акт завершения этой работы (например, представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему). Критерием завершения работы горя может служить способность направлять большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это печаль уже спокойная, «светлая».

Задача горя: построение нового отношения к умершему и продолжение жизни (формы избегания: представление о том, что горе является мерой любви к умершему, запрет на любовь, фиксация на прошлой связи, избегание установления новых близких отношений из-за опасения боли утраты при их прекращении)

Причины развития патологического горя:

А) смерть была неожиданной и непредсказуемой

Б) человек, утративший близкого, был с ним очень близок, зависим или имел амбивалентные отношения с умершим

В) выживший находится не в безопасности или имеет трудности в выражении чувств или в анамнезе имел психические расстройства

Г) выживший имеет зависимых детей и ему не легко выражать свое горе и др.

Помощь при патологическом горе:

1) в тех случаях, когда можно предвидеть приближающуюся утрату, человека целесообразно готовить к этому заранее, поскольку необходимо время для достижения баланса между избеганием и конфронтацией с болезненной реальностью. Можно «дробить» плохие новости на части и предъявлять единовременно пациенту лишь столько информации, сколько он может ассимилировать.

2) сообщать плохие новости, лучше в располагающей, по-домашнему комфортной обстановке и в присутствии людей, которые могут обеспечить достаточную эмоциональную поддержку.

3) врач должен уметь вербальными и невербальными средствами подтвердить нормальность, уместность и своевременность эмоциональных реакций горюющего человека

4) в течение нескольких недель после случая смерти врач должен заверять горюющего в нормальности горя, объяснении (если в этом есть необходимость) его симптомов, поощрять человека на проявления горя.

5) использование психотерапевтических интервенций

25. Нарушения волевых функций. Двигательно-волевые нарушения. Кататонический синдром.

Нарушения волевых функций и двигательно-волевые нарушения – см. вопрос 12.

Кататонический синдром — состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения.

1. Кататонический ступор — проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Выделяют следующие виды (стадии) кататонического ступора:

А) Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) — любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительно; явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей, а исчезают в обратном порядке; "симптом воздушной подушки" (приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время).

Б) Негативистический ступор — полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием; признаки пассивного (больной не выполняет инструкции, а при попытке заставить его произвести определенное действие оказывает сопротивление с повышением мышечного тонуса) и активного (больной не только сопротивляется предлагаемому действию, но и стремится совершить противоположный двигательный акт) негативизма.

В) Ступор с оцепенением — резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты; часто есть симптом хоботка (губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях).

2. Кататоническое возбуждение:

А) Экстатическое (растерянно-патетическое) возбуждение — проявляется патетикой, экстазом; больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности; речь непоследовательна; возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Б) Импульсивное возбуждение Неожиданные, внезапные поступки; больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными; в речи преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

В) Гебефреническое возбуждениеХарактеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом; больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными.

Г) Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений; на высоте возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

В зависимости от наличия или помрачения сознания выделяют соответственно:

А) Онейродидные кататонические состояния – включают экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния

Б) Люцидные кататонические состояния – включают ступор с негативизмом и оцепенением

Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

26. Виды психомоторного возбуждения. Экстренная помощь при них.

Психомоторное возбуждение может наблюдаться при острых галлюцинаторно-бредовых расстройствах, маниакальном состоянии, кататоническом синдроме, гебефренических проявлениях, ажитированной депрессии, психических расстройствах, сопровождающихся сумеречным или делириозным помрачением сознания, при эпилепсии.

Виды психомоторного возбуждения и экстренная помощь при них:

1) кататоно-гебефреническое, галлюцинаторно-параноидное и маниакальное возбуждение:

— в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл 0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в резистентных случаях – мажептил (2-3 мл 1% р-ра). Все препараты вводятся вместе с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора.

— в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы

2) ажитированная депрессия: нейролептики с седативным действием – триптизол (75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс (75-200 мг).

3) эпилептическое возбуждение: в/м или в/в седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5% р-ра).

До госпитализации в стационар за больным организуется круглосуточный контроль, в крайнем случае – его временная иммобилизация. Все опасные предметы около больного должны быть изъяты.

27. Клиническая картина делириозного, онейроидного и аментивного синдромов — см. вопрос 16.

Назад 9. Краснуха. Клиника приобретенной и врожденной краснухи
Вперёд 1. Содержание предмета «радиационная медицина»

Записи по теме

Психиатрия (Экзамен)

Раздел 3. Клиника и лечение психических расстройств

1. Раннее распознавание психических заболеваний. Инициальный период шизофрении. Оценка риска суицидального и социально опасного поведения больных. Этапы распознавания психических заболеваний: А) 1-ый этап: степень решимости пациента или окружающих обратиться за

Психиатрия (Экзамен)

Раздел 1. Предмет и задачи психиатрии

1. Предмет и задачи психиатрии. Понятие о психическом здоровье. Психиатрия (греч. psyhe – душа, iatrea – лечение) – клиническая дисциплина, занимающаяся изучением распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики, терапии, прогноза, экспертизы, реабилитации

0 комментариев

Пока ответов нет

Ответить

Only registered users can comment.