0 95 Views

Практические навыки по хирургическим болезням

1. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации – см. ниже).

Принципы зашивания ран кожи.

1. При закрытии операционных и посттравматических ран следует стремиться к тому, чтобы Инструменты и шовный материал как мож­но меньше травмировали ткани.

2. Для зашивания ран кожи чаще всего применяют Режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал № 1-4.

3. Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы Край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны.

4. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы После наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами.

5. Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность Точно сопоставить края раны.

6. При зашивании раны соблюдают Принцип послойного наложения швов и Исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое.

7. При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах Шов не должен нарушать внутрикожное кровооб­ращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению. Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснаб­жения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является Простой узловой шов.

Техника наложения простого узлового шва:

1. Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол. Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

2. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасывающимся — на кожу.

3. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

4. Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны.

5. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца.

6. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

7. После завершения зашивания раны швы обрабатывают антисептиком, а затем накладывают влажновысыхающую спирт-гипертоническую повязку.

8. При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Техника удаления узловых кожных швов.

Для удаления швов после их обработки антисептиком анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала.

В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают Специальные адаптационные (матрац­ные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: 1) соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, 2) поднятие линии швов, 3) точная адаптация краев раны.

А) шов по Донати — наиболее часто используется из данной группы швов; он довольно надежно удерживает края кожи при их натяжении.

Б) шов по Мак-Миллану — разновидность шва по Донати, но отличается тем, что, накладывая этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки.

В) шов по Алговеру — применяют при затруднениях в адаптации краев раны; его преимущество — прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку.

Г) горизонтальный матрацный П-образный шов — накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожного жирового слоя).

Особого внимания заслуживают Вторичные швы, наиболее часто их используют Для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов — в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны.

А) шов Спасокукоцкого — применим в глубоких ранах, когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия остаточных полостей.

Б) двухрядный непрерывный шов по Холстеду — оба ряда этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологи­ческом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам и не нарушают кровообращение. Первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя. Второй ряд — внутрикожный.

Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что Места проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь.

Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда применяют Скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специ­альные сшивающие аппараты.

Методика наложения аппаратного шва:

1. Одним или двумя пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны, приподнимая и слегка выворачивая их.

2. Хирург подводит к сопоставленным краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм. В результате получается ровная, слегка приподнятая линия шва.

3. Удаление скрепок производят специальным экстрактором.

Противопоказание к наложению аппаратного шва — близость (минимум 0,5 см) к зашивае­мой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей.

2.Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка раны — хирургическое вмешатель­ство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) решает задачи по: 1) удалению нежизнеспособных тканей, 2) предупреждению осложнений, 3) созда­нию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания, то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях, независимо от сроков ранения.

Первичная хирургическая обработка По срокам ее проведения подраз­деляется на:

1) раннюю (в течение первых суток);

2) отсроченную (в течение 2-х суток);

3) позднюю (на 3-й сутки и позднее).

Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вслед­ствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой. Некоторые авторы рекомендуют на 4-5-е сутки производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза выполнять повторную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов:

I этап — рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне входного и выходного (например, при огнестрельном ранении) отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, Z-образно рассекают фасции на конечностях для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах. Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития вторичного некроза.

II этап — Удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей.

III этап — иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользу­ются Правилом четырех «К»:

— кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении);

— консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);

— контрактильная способность (при механическом раздражении жизне­способная мышечная ткань сокращается);

— цвет (сolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.

Хирургическая тактика должна исходить из протяжен­ности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей.

IV этап — операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целости и функции органов и тканей.

V этап — Дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для приточно-отливного промывания полости раны. Использование ваку­умных дренажей, сорбентов.

VI этап — Закрытие раны. Первичный шов На огнестрельную рану после хирургической обработки не накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат также раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки не зашивают. На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисеп­тических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.

По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику, накладывают иммобилизацию.

3. Перевязка чистых и гнойных ран.

В зависимости от выраженности и характера воспалительных изменений в ране, перевязку больных осуществляют в чистой или гнойной перевязочной. Последовательность направления пациентов на перевязку определяет врач.

Перевязка чистых ран.

При перевязке строго соблюдают правила асептики и антисептики. Процедура состоит из пяти этапов:

  1. Снятие ранее наложенной повязки и туалет кожи вокруг раны или швов;
  2. Выполнение манипуляций в ране;
  3. Защита кожи от раневого отделяемого;
  4. Наложение новой повязки;
  5. Фиксация повязки.

Медицинская сестра должна приготовить:

  • Стерильный лоток с пинцетами, перевязочным материалом, помазками;
  • Емкости с 70% спиртом, иоднонатом, 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором «Аквазан» (1% р-р «Иодопирон» или другой аналогичный антисептик) ;
  • Емкости с 5% цинковой мазью и эфиром;
  • Лекарственные средства, назначенные врачом;
  • Емкости с дезинфицирующим раствором для использованного материала.

Перед выполнением процедуры больной снимает с себя верхнюю одежду и ложится на перевязочный стол.

Последовательность действий:
— срезать бинт, снять повязку (присохшие слои бинта отмочить 3% раствором перекиси водорода или 0,1-0,5% раствора калия перманганата) и положить их в емкость для использованного материала;
— обработать кожу вокруг раны или швов 10% раствором «Аквазан» (1% р-р «Иодопирон», другой антисептик) или спиртом;
— после ревизии и манипуляции в ране (выполняет врач), закрыть раневую поверхность стерильными салфетками;
— при наличии отделяемого на кожу вокруг раны нанести тонкий слой цинковой мази;
— смыть эфиром клеол, оставшийся после ранее проведенной перевязки;
— закрепить салфетки на ране с помощью клеола, лейкопластыря или бинтовой повязки;
— используемые при манипуляции в ране инструменты и материалы поместить в лотки с дезинфицирующим раствором;

Перевязка гнойных ран

1. Снятие старой повязки, туалет кожи

Гнойные перевязки начинают только после того, как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных негнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки.

Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под него клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение.
Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:
а) фаза воспаления, в которую входят два периода — сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;
б) фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);
в) фаза эпителизации и реорганизации рубца.

2. Выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны

После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз.

По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.

При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку С 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом.

Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте.

Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе. В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе — левосин, левомеколь, сорбилекс и т. д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор.
При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, то есть во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т. д.
Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.

4. Местное обезболивание по А. В.Вишневскому.

Инфильтрационная анестезия — Пропитывание всех тканей операционного поля раствором местного анестетика, для этого в зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на глубину предполагаемой операции вводят анестетик (0,5% раствор новокаина или лидокаина), который прерывает восприятие болевой чувствительности.

Техника инфильтрационной анестезии: анестезию начинают с образования т. н. «лимонной корочки». Для этого тонкой иглой анестетик вводят внутрикожно в объеме 2-5 мл. Затем заменяют иглу на более толстую и, продвигая ее вглубь, продолжают послойную инфильтрацию тканей обезболивающим раствором на всю глубину предполагаемого операционного действия. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора.

NB! На 1 час операции можно использовать 2 гр. сухого вещества (новокаина) т. е. 400 мл 0,5% раствора, иначе начинает проявляться Токсическое действие новокаина.

Усовершенствованная Инфильтрационная анестезия по Вишневскому – в основе метода — использование слабых (0,25%) растворов новокаина, вводимым в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; при этом хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Основной недостаток метода заключается в том, что он отнимает много времени у хирургов.

Метод позволяет производить Гидравлическую препаровку тканей, что облегчает разъединение тканей и выделение пораженных органов. При этом, действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Кроме того, большая часть раствора вытекает при разрезе, а также низкая концентрация местного анестетика, предупреждают передозировку. Применяется при грыжесечениях, резекциях щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. В случае необходимости инфильтрационная блокада позволяет проводить любые оперативные вмешательства в любой области человеческого тела.

5. Выполнение новокаиновых блокад: вагосимпатической, паранефральной, футлярной, паравертебральной, межреберной.

Вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения:

1) повреждение кровеносного сосуда (сонной артерии или яремной вены) – в шприце появляется кровь. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3-5 мин.

2) повреждение пищевода – первый признак данного осложнения появление ощущения горечи во рту при введении новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

3) повреждение трахеи – появляется кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

Паранефральная новокаиновая блокада.

Показания: острая кишечная непроходимость (для дифференциальной диагностики механического и динамического илеуса), аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.

Техника: больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10-20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

Осложнения:

1) прокол почки (в шприце появляется кровь) – если он замечен сразу и игла вытянута кнаружи, то практически безопасен.

2) прокол кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого) – следует в шприц набрать 10-20 мл 0,25 % раствора новокаина вместе с антибиотиками (гентамицин, пенициллин), затем, медленно извлечь иглу, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться динамическое наблюдение в течение 4-6 суток, т. к. может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Футлярная новокаиновая блокада.

Показания: острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, укусы ядовитых змей, скорпионов, ожоги и отморожения конечностей, вывихи, переломы длинных трубчатых костей, фантомные боли, облитерирующий эндоартериит, вяло гранулирующие раны и язвы, травматические ампутации.

Техника: больного укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Блокаду осуществляют выше места повреждения.

А) На плече блокаду осуществляют из двух точек на передней и задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи (внутрикожно тонкой иглой вводят 1-5 мл 0,25 % раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполняют 0,25 % раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого инфильтрата в объеме 50-80 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный футляр.

Б) при операциях на кисти и в области лучезапястного сустава блокаду производят На предплечье также из передней и задней точек с введением по 30-40 мл раствора в передний и задний футляры мышц.

В) На бедре блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Длинную иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее несколько миллиметров и инъецируют 150-180 мл 0,25 % раствора новокаина.

Г) На голени блокаду производят аналогичным образом из двух точек на внутренней и наружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80-100 мл раствора анестетика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы. После блокады конечность целесообразно иммобилизировать.

Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявляется через 10 – 15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказывается недостаточной для выполнения оперативных вмешательств. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов анестезиологического обеспечения.

Осложнения: прокол крупных сосудов с образованием гематом, повреждения нервов и надкостницы.

Паравертебральная новокаиновая блокада.

Показания: переломы ребер, травмы грудной клетки, радикулоневриты, висцеральные боли, не требующие экстренной операции, ранний послеоперационный период после операций в области грудной клетки и живота.

Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограничено головками и шейками близлежащих ребер и поперечной межреберной связкой. Медиально это пространство через межпозвоночные отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В паравертебральном пространстве проходят межреберные нервы, несущие чувствительные волокна ко всем тканям грудной и брюшной стенок. От них непосредственно у межпозвоночных отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувствительности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор местного анестетика, введенный вблизи межпозвоночного отверстия, обеспечивает широкий блокирующий эффект, выключает чувствительность межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральная анестезия используется сравни­тельно редко при ряде операций в области грудной клетки и в брюшной полости, преимущественно скандинавскими хирургами. В зависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях. Так, для операций в брюшной полости следует производить блокаду от ТV до LIII по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада от TIV до LIII — 12 сегментов. Намечая отростки для определения места введения обезболивающего вещества, надо помнить, что соответствующая зона обезболивания располагается на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка LI то будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента.

Техника. Пациент сидит или лежит на животе или на боку. Инъекции производят по линии, отстоящей от остистых отростков на 3-5 см., на уровне соответствующих сегментов. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 2-5 мл 0,25-0,5% раствор новокаина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в поперечный отросток или дужку соответствующего позвонка. Затем иглу на 1 см подтягивают назад и, нащупав острием верхний край отростка, продвигают непосредственно над ним на 0,5 см. Проделав это, осуществляют аспирационную пробу и вводят 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками. Обезболивают каждый сегмент отдельно. Общее количество раствора не должно превышать 80-120 мл. Иглу всегда следует вводить без шприца с обезболивающим раствором, чтобы избежать его попадания в сосудиCmoe русло.

Паравертебральная анестезия в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке осуществляется следующим образом: больной сидит с наклоненным вперед туловищем. Определяют место LIV, его остистый отросток проецируется на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Отсчитав кверху остистые отростки, вводят иглу через предварительно анестезированную кожу в области LI, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии. Иглу вводят без шприца, строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив сопротивление кости, иглу оттягивают кзади и, пытаясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее насаживают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом осуществляют паравертебральную анастезию и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3—5 см она не встретит сопротивления, то ее конец попал в промежуток между поперечными отростками. В этих случаях иглу следует подтянуть в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров кверху или книзу, и снова провести в глубину до ощущения сопротивления кости.

Необходимо помнить о следующих возможных Осложнениях:

1. Прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникают кашель, диспноэ, возможен коллапс.

2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишки, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда.

3. Попадание иглы в межпозвоночное отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство анестезирующего вещества высокой концентрации и в токсической дозе, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до летальных исходов.

Межреберная новокаиновая блокада.

Показания: переломы ребер, межреберная невралгия.

Техника. При этом виде блокады чаще используют 0,5% раствор новокаина. Добавление спирта к раствору новокаина усиливает анальгезирующий эффект межреберной блокады. Для проведения спирт-новокаиновой блокады применяют: новокаина — 2% раствор 40 мл, 960 этилового спирта — 20 мл, дистиллированной воды — 20 мл. Непосредственно под нижним краем ребра на уровне реберных углов, по задней или средней подмышечным линиям тонкой иглой прокалывают кожу и клетчатку, проводят ее в межреберный промежуток. Конец иглы направляют под тупым углом кверху так, чтобы она упиралась в нижний край ребра. Вводят 1-2 мл раствора, после чего иглу продвигают вдоль задней поверхности ребра на 3-4 мм и снова вводят 1-2 мл раствора.

Осложнения: прокол плевры и повреждение легкого с последующим развитием пневмоторакса, ранение межреберной артерии.

6. Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Показание к проведению массажа сердца: отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях или выраженная брадиаритмия, а также аускультативное отсутствие сердечных тонов. При наличии кардиомонитора (проверить крепление электродов!) показаниями к проведения массажа сердца будет асистолия (прямая линия), фибрилляция желудочков и идиовентрикулярный ритм.

Правильно выполненный массаж позволяет поддержать сердечный выброс на уровне 20-0% от исходного (систолическое АДдо 80 мм рт. ст.).

Закрытый массаж сердца:

1. Больного уложить спиной на жесткую поверхность и снять стесняющую одежду.

2. Встать с правой стороны от больного, проксимальную часть разогнутой кисти положить на нижнюю треть грудины левее ее, вторую ладонь расположить на тыле первой перпендикулярно ей.

3. На разогнутых в локтевых суставах руках, используя собственную массу тела, надавливать на грудную клетку в виде толчка, прогибая переднюю поверхность грудной клетки на 2-5 см.

4. После толчка руки отнять, чтобы не препятствовать расправлению грудной клетки

5. Надавливание повторять с частотой 60 раз в мин до появления пульса на общей сонной артерии.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) осуществляется различными методами, но только После восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхание неадекватно:

— изо рта в рот – закрыть своей рукой нос больного и произвести выдох (средний по объёму)

— изо рта в нос — закрыть рукой рот больного и произвести выдох

— изо рта в маску — маска должна плотно прилегать к лицу больного

— изо рта в интубационную трубку

— изо рта в трахеостомическую канюлю

— вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т. д.)

— аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов).

Обязателен контроль эффективности мероприятия — во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе — опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом.

Ни в коем случае не выдыхайте из своих лёгких весь объём и не делайте глубоких вдохов сами! Это не поможет ни больному (возможна баротравма лёгких), ни реаниматору (потеря сознания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга).

Если реанимацию осуществляет Один человек, то оптимальное соотношение дыхательных движений и толчков на грудину составляет 2 вдоха подряд на 15 толчков (экономится время на переходе от массажа к ИВЛ). Если реаниматоров Более одного, то на 1 вдох производится 5 толчков.

7. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе – техника:

1. Усаживаем больного с травмой грудной клетки.

2. Проводим туалет раны. На кожу по периметру раны наносим слой мази.

3. Вскрываем индивидуальный перевязочный пакет:

А) пакет берем в левую руку так, чтобы склейка свободного края находилась сверху, правой рукой захватывают надрезанный край склейки и отрываем его, извлекая содержимое в бумаге

Б) достаем из складки бумажного пакета булавку, бумажную оболочку развертываем и достаем содержимое

в) в левую руку берем конец бинта, в правую головку бинта, разводим руки в стороны (на отрезке бинта находят две подушечки, свернутые пополам и имеющие одну сторону, прошитую цветной ниткой: первая подушечка неподвижна, вторая передвигается по бинту)

4. Закрываем рану первой подушечкой, стороною, не прошитой цветной ниткой.

5. Закрываем рану внутренней стороной оболочки индивидуального перевязочного пакета, чтобы края оболочки герметично пристали к коже.

6. Закрываем рану второй подушечкой, стороной, не прошитой цветной ниткой.

7. Фиксируем окклюзионную повязку циркулярными турами бинта индивидуального перевязочного пакета.

8. Конец бинта закрепляют булавкой.

Примечание:

1) вместо ИПП можно использовать кусок стерильного целлофана, клеенки или черепицеобразно накладываемый лейкопластырь, стерильные салфетки, бинт.

2) если имеется две раны, то первая подушечка с оболочкой ИПП закрывает одну рану, вторая с бумажной оболочкой – другую.

8. Временная и постоянная остановка различных видов кровотечений.

Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

1. Прижатие сосуда пальцем в ране. Метод применяется хирургом во время операции.

2. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. При артериальном кровотечении прижатие производится проксимальнее места повреждения, при венозном — дистальнее.

Общая сонная артерия: первым пальцем или сведенным вместе 2-4 пальцами прижать к сонному бугорку поперечного отростка 6-ого шейного позвонка по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее середины.

Нижнечелюстная артерия: первым пальцем прижать к горизонтальной ветви нижней челюсти на границе задней и средней третей у переднего края большой жевательной мышцы.

Поверхностная височная артерия: первым пальцем прижать к височной кости ниже раны на 1,5-2 см впереди ушной раковины.

Затылочная артерия: первым пальцем прижать к затылочной кости ниже раны на 1,5-2 см сзади ушной раковины.

Подключичная артерия: прижать первым пальцем к первому ребру в надключичной области, проникая под ключицу на границе между медиальной и средней ее третями.

Подмышечная артерия: кулаком прижать в подмышечной области к головке плечевой кости

Плечевая артерия: первым пальцем к плечевой кости в борозде между двуглавой и трехглавой мышцами плеча с внутренней стороны на уровне средней трети.

Локтевая артерия и лучевая артерия: прижать первым пальцем к соответствующим шиловидным отросткам или к самим костям на уровне нижней трети.

Пальцевая артерия: первым пальцем прижать выше раны к соответствующей фаланге.

Бедренная артерия: прижать двумя первыми пальцами или лучше кулаком, используя вторую руку и собственную массу тела, к лобковой кости на уровне средины паховой складки тотчас ниже ее.

Подколенная артерия: прижать первым пальцем в подколенной ямке на уровне ее середины к мыщелкам бедра при полусогнутом коленном суставе.

Средняя большеберцовая артерия: двумя пальцами к наружной лодыжке

Задняя большеберцовая артерия: двумя пальцами к внутренней лодыжке.

Артерия тыла стопы: двумя пальцами прижать на середине между лодыжками к костям предплюсны.

3. Наложение давящей повязки. Метод эффективен только при кровотечении из мелких сосудов.

4. Максимальное поднятие конечности вверх. Способ используется при кровотечении из сосудов конечности.

5. Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставе. Способ также используется при кровотечении из сосудов конечности.

6. Тампонада раны марлевым тампоном с последующим наложением давящей повязки.

7. Наложение жгута.

А) накладывается жгут на одежду или ровную прокладку

б) накладывается жгут на конечность выше раны (верхняя треть плеча, т. к. в средней – нервно-сосудистый пучок)

в) жгут растягивается и обводится вокруг конечности. Его накладывают по типу спиральной повязки от периферии к центру, прикрывая каждым последующим туром жгута предыдущий на 2/3. Первый тур накладывается с натяжением до пережатия артерии, т. е. до отсутствия пульса; последующие туры накладываются без натяжения.

г) под последний тур кладется записка с указанием даты, времени, ФИО лица, наложившего жгут. Не делать много перекрестов жгута (только в самом начале), не делать много лежащих туров (всего три-четыре тура).

д) закрепляется жгут крючком на цепочку или же одеванием прорезей жгута на шпенки. Если прорези не достают до шпенки, используют кусок бинта, стягивать конечность нельзя. Шпенки должны быть сбоку и не должны давить на грудь или живот.

е) в холодное время укутать руку толстым слоем ваты, одеялом.

ж) провести обязательно транспортную иммобилизацию косыночной или лестничной шиной.

з) жгут всегда должен быть виден, его ничто не должно закрывать

и) при комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней — до 1,5 часов; при более низкой температуре время сокращается (зимой в два раза меньше, чем летом)

К) при необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока.

8. Наложение жгута-закрутки – представляет собой брезентовую ленту с застежкой и палочкой-закруткой.

9. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране.

10. Временное шунтирование сосуда — временно непрерывность поврежденного сосуда артериального типа восстанавливается с помощью шунта, которым может быть соответствующего диаметра и длины полихлорвиниловая или силиконовая трубка.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении.

А) Механические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Перевязка сосуда в ране.

2. Перевязка сосуда на протяжении — применяется, если невозможно обнаружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца артерии.

3. Обшивание кровоточащего сосуда.

4. Закручивание сосуда.

5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями.

6. Клипирование кровоточащего сосуда.

7. Удаление части или всего органа.

8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновый или мышечный гомогенат, силикон, полистерол, воздух и т. д.).

9. Наложение сосудистого шва (ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза).

10. Пломбировка пастой (костная рана).

Б) физические методы окончательной остановки кровотечения:

1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим раствором изотонического раствора хлорида натрия (при кровотечении из паренхиматозного органа, костной раны).

2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении.

3. Диатермокоагуляция.

4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов.

5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов.

В) химические и биологические методы окончательной остановки кровотечения:

1) резорбтивного действия — развивается при поступлении вещества в кровь

— переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и других биологических препаратов

— ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота)

— сосудосуживающие (адреналин, препараты спорыньи и т. д.)

— ЛС, повышающие свертываемость (хлористый кальций, викасол)

2) местного действия — развивается при непосредственном контакте с кровоточащими тканями (биологические тампоны при паренхиматозном кровотечении: большой сальник или мышца на “плавающей” ножке, гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон)

9. Участие в определении группы крови и резус-фактора.

Определение группы крови по системе АВ0 (стандартная методика).

1. Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток (I сыворотка – этикетка бесцветная, II – синяя, III – красная, IV – ярко-желтая) на подписанной (фамилия больного) фарфоровой пластинке или тарелке.

2. Соотношение объема исследованной крови и сыворотки должно быть 1:10.

3. Исследование можно производить при температуре воздуха от 15 до 25 0С.

4. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин:

1) I группа крови — агглютинации нет ни в одной капле;

2) II группа — стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эритроциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает;

3) III группа — стандартные сыворотки I и II групп дают положительную реакцию, а сыворотка III группы — отрицательную;

4) IV группа — стандартные сыворотки всех трех групп вызывают агглютинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести контрольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглютинирующей сывороткой IV группы.

Определение группы крови по системе АВО (экспресс-методика).

1. Исследование проводят двумя моноклональными сыворотками: анти-А (розового цвета) и анти-В (бирюзового цвета).

2. Реакция проводится на фарфоровой пластинке при обычном температурном режиме.

3. Наблюдают при покачивании в течение 3 мин.

Результат читается следующим образом:

1) с сывороткой анти-А агглютинации нет, а с анти-В есть — исследуемая кровь В (III);

2) в капле с сывороткой анти-А наступила агглютинация, с анти-В нет — исследуемая кровь А (II);

3) агглютинация наступила с обеими сыворотками — исследуемая кровь АВ (IV);

4) агглютинация не наступила в обеих каплях — кровь 0 (I);

Определение Rh-фактора крови — в настоящее время проводится с использованием универсального реагента антирезус.

1. На дно пробирки помещают 1 каплю исследуемой крови и 1 каплю стандартного реагента и встряхивают.

2. Кладут пробирку на горизонтальную поверхность и «катают» ладонью не менее 3 мин, чтобы содержимое растекалось по стенкам

3. Добавляют 2-3 мл физраствора, закрывают пробирку пробкой и 2-3 раза спокойно переворачивают.

Оценка результата: на фоне света, если видны крупные хлопья – произошла агглютинация (резус-положительная кровь), если в пробирке равномерная розовая жидкость без хлопьев – агглютинации нет (резус-отрицательная кровь)

Запись в историю болезни результата исследования:

1. Определение группы крови проводится двумя независимыми врачами (одно исследование – на отделении, второе – в кабинете трансфузионной терапии)

2. Если результат совпадает, он Вписывается в титульный лист истории болезни ОБЯЗАТЕЛЬНО ВСЕ СЛОВАМИ (пример: резус-положительная, НО НЕ Rh+), ставится Подпись врача и Дата исследования.

10.Пункции вен, артерий, венесекция.

Внутриаортальная и внутриартериальная трансфузия.

Показания:
1) остановка сердца при клинической смерти, вызванная массивной невосполненной кровопотерей
2) терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (АД 60 мм рт. ст. и ниже). Преимущество данного метода состоит в непосредственном снабжении кровью коронарных сосудов и сосудов головного мозга, рефлекторной стимуляции сердечной деятельности. Этот метод позволяет в сжатые сроки перелить достаточное количество крови;
3) длительное введение растворов лекарственных средств в аорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концентрации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечностей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с целью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерующих заболеваниях артерий.

При внутриартериальном введении проникновение лекарства в ткани ввиду высокой концентрации его в крови бывает более быстрым. По сравнению с внутривенным путем введения при внутриартериальном минуются тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в которых происходят задержка, разрушение и выведение лекарственных веществ. Это важно, т. к. чем быстрее вещество переходит из крови в ткани, тем меньше оно связывается с белками плазмы;
4) внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций;
5) электротравма;
6) асфиксия различной этиологии;
7) интоксикация различного происхождения.
Техника

В экстренных случаях внутриартериальное нагнетение проводят шприцем после чрескожной пункции или катетеризации по Сельдингеру. Когда это не удается, периферическую артерию обнажают послойным разрезом и производят пункцию или артериотомию. При необходимости внутриартериальное переливание может быть проведено в магистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конечностей можно использовать зияющий конец сосуда.

Чем дистальнее от сердца вводится кровь, тем менее выражено ее стимулирующее действие. При использовании для трансфузий крупных артерий (плечевая, бедренная, сонная) эффект более выражен из-за лучшего и быстрого кровоснабжения сердца и головного мозга. Опасность возникновения спазма крупных сосудов, тромбоза из-за повреждения эндотелия с развитием нарушения кровоснабжения конечности вынуждают использовать периферические артерии (лучевую и заднюю большеберцовую), которые легко доступны для выделения и после внутриартериальной трансфузии могут быть перевязаны без боязни развития ишемии тканей ввиду наличия выраженных коллатеральных путей.
При помощи баллона Ричардсона и манометра в ампуле с кровью или флаконе создается высокое давление (160-200 мм рт. ст.). Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое давление может вызвать кровоизлияние в различные органы и особенно в спинной мозг вследствие разрыва мелких сосудов. С целью поддержания определенного постоянного давления во флаконе с кровью или кровезаменителями, предупреждения воздушной эмболии в момент завершения переливания можно использовать систему В. П.Сухорукова, включающую еще воздушный компенсатор (банка от аппарата Боброва или сосуд большей емкости) и стеклянную камеру с плавающим стеклянным поплавком, перекрывающим систему.
Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается при внутриартериальной инфузии под меняющимся давлением пульсирующей струей: сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощное воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой стенки и является более физиологичным. Для создания пульсирующего тока крови трубку системы пережимают пальцем или зажимом 60-80 раз в минуту. Эффект от внутриартериальной трансфузии наблюдается при вливании со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин. под постоянным давлением и в течение 20-30 мин. при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточно ввести в артерию 100-250 мл крови, при клинической смерти и длительной артериальной гипотензии до 1000 мл. Продолжительность дробного переливания различна: от нескольких минут до нескольких часов — при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока.
После восстановления сердечной деятельности давление следует снизить 120-140 мм рт. ст. При усилении сердечной деятельности нужно начать переливание крови и кровезаменителей в вену, продолжая внутриартериальное нагнетание до отчетливого улучшения деятельности сердца.
Обычно внутриартериальное вливание проводится в порядке чрезвычайной срочности. Поэтому врач должен уметь быстро обнажить и отпрепаровать артерию. Правильный рациональный доступ иногда может решить судьбу операции и спасти жизнь пострадавшего.
Поскольку при терминальных состояниях пульсация периферических артерий не определяется, метод чрескожной пункции и катетеризации артерии вызывает затруднения. Приходится одну из артерий обнажить оперативным путем, а затем провести ее катетеризацию по методу Сельдингера. При пункции артерия травмируется меньше, чем при артериотомии, отпадает надобность наложения сосудистого шва после извлечения катетера, в месте введения катетера обеспечивается полная герметизация без прекращения кровотока и дистальном отделе сосуда в период наложения сосудистых зажимов.

Внутриаортальная трансфузия

Через катетер, введенный в брюшной или грудной отдел аорты, можно переливать кровь или ее компоненты под давлением 180-200 мм рт. ст. За 1-2 минуты через катетер с внутренним диаметром 3-4 мм можно возместить кровопотерю до 1000 мл, хотя для восстановления деятельности сердца достаточно ввести 250-500 мл.
Переливание крови в аорту осуществимо двумя способами:
1. Во время полостных операций, осложнившихся массивной кровопотерей и геморрагическим шоком, длинной иглой на 20-граммовом шприце под острым углом пунктируют грудную (при торакальных операциях) или брюшную (при абдоминальных операциях) отделы аорты. Целесообразно дистальнее места пункции аорту пережимать. Кровь и ее компоненты вводят по направлению к сердцу с помощью системы для внутриартериального переливания или шприцем. После завершения пункции место прокола прижимают до остановки кровотечения.
2. Чаще для катетеризации аорты используют бедренную и плечевую артерии. Катетеризация аорты через бедренную артерию может осуществляться путем:
а) введения катетера ретроградно через второстепенную боковую ветвь;
б) введения катетера в сосуд после его обнажения через прокол или разрез его стенки;
в) чрескожной катетеризации по Сельдингеру. Для продолжительной инфузии катетеризация аорты осуществляется через бедренную артерию с преимущественным использованием поверхностной надчревной артерии.
Это диктуется следующими соображениями:
1) при зондировании магистрального сосуда надо обеспечить минимальное травмирование его интимы во избежание внутриартериального тромбоза;
2) при нахождении катетера в крупной артерии трудно предупредить образование гематомы в зоне его введения и возможные инфекционные осложнения;
3) по окончании инфузии необходимо предотвратить кровотечение из артерии.
Детям до 13-14 лет катетеризацию через боковые ветви проводить нельзя из-за слишком малого диаметра ветвей. Внутриартериальные трансфузии при клинической смерти эффективнее, если конец катетера достигает дуги или восходящей части аорты.
Чтобы создать достаточную концентрацию лекарственных веществ во всех органах брюшной полости, катетер должен быть введен до уровня диафрагмы. Это можно определить рентгенографией в палате: ориентиром правильного его расположения служат позвонки и тень диафрагмы.
Метод ретроградной катетеризации аорты через обнаженные периферические артерии имеет серьезные недостатки:
а) операция продолжительна по времени (4-5 мин), когда быстрота введения крови в аорту играет решающее значение для судьбы больного;
б) кровотечение и тромбоз в области пункции и катетеризации.
Техника обнажения и катетеризации артерий.
Лучевую артерию в нижней трети предплечья наиболее удобна обнажать при срочных оперативных вмешательствах, т. к. она располагается поверхностно. Проекционная линия проводится В положении супинации предплечья от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча (или середины локтевой ямки) до пульсовой точки артерии (шиловидного отростка лучевой кости).
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиною 5-6 см по проекции артерии. Крючками расширяют рану, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают лучевую артерию с сопровождающими венами, расположенными в лучевой борозде между сухожилиями m. brachioradialis снаружи и m. flexor carpi radialis изнутри. Если артерия достаточного диаметра, целесообразнее ее пунктировать. После введения иглы в просвет артерии, прежде чем начать нагнетание крови, следует прижать артерию дистальнее места прокола, чтобы нагнетаемая кровь поступала только по направлению к сердцу. Если диаметр артерии невелик, после гидравлической препаровки 1-2% раствором новокаина и выделения ее берут на две лигатуры и между ними ножницами подсекают переднюю стенку, вводят в центральном направлении катетер и закрепляют его на артерии лигатурой. После удаления катетера, место его введения прижимается марлевым тампоном на 3-5 минут. При большом дефекте следует наложить на рану стенки артерии шов атравматической иглой. В случае неудачи лучевую артерию перевязывают. Рану послойно ушивают, закрывая повязкой.
Для обнажения Задней большеберцовой артерии проводят дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиною 5-6 см Позади медиальной лодыжки на середине расстояния между нею и ахилловым сухожилием. После рассечения по желобоватому зонду плотных блестящих волокон retinaculum mm. flexorum находят заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими венами. Кзади от них располагается большеберцовый нерв. В фасциальный футляр вводят 1-2% раствор новокаина. Артерию выделяют, пунктируют между двумя лигатурами или надсекают ее переднюю стенку, вслед за чем в просвет артерии вводят иглу или катетер.
Обнажение Плечевой артерии в нижней трети плеча: рука отводится и находится в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проводится От вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча. Она соответствует внутренней борозде, образованной краями двуглавой и плечевой мышцами, а также внутренней головкой трехглавой мышцы плеча.
Прямой доступ: разрезом по проекционной линии длиною 5-6 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию плеча. Артерию сопровождают две вены и срединный нерв, расположенный кнутри от артерии. Их разделяют посредством гидравлической препаровки 1-2% раствором новокаина.
Окольный доступ осуществляется по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см кнаружи от проекционной линии с целью предупреждения ранения плечевой артерии с венами, срединного нерва и вовлечения его в рубцовый процесс. Разрез длиной 7-8 см проводится через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, являющуюся передней стенкой фасциального футляра двуглавой мышцы. Мышцу крючками отводят кнаружи. Задняя стенка фасциального ложа двуглавой мышцы служит передней стенкой футляра сосудистонервного пучка. Ее осторожно разрезают по желобоватому зонду и выделяют плечевую артерию.
Обнажение Бедренной артерии проводится в скарповском треугольнике. Проекционная линия ее начинается На 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями паховой связки и проводится к внутреннему мыщелку бедра. Нога должна быть слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Для введения крови артерию Следует выделять дистальнее уровня отхождения глубокой артерии бедра. Разрезом длиною около 10 см на 4-5 см ниже пупартовой связки по проекционной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра. Бедренная артерия залегает кнаружи от вены. Их разделяют с помощью 1-2% раствора новокаина.
Для обнажения Общей сонной артерии больного укладывают на спину с валиком под плечами, голова его повернута в противоположную сторону. Удобнее подходить к артерии в пределах сонного треугольника. Разрез проводят По переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз длиною 4-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию. Тупым крючком смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнаружи и обнажают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка, содержащего общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Следует избегать повреждения находящейся поверх футляра шейной петли, иннервирующей передние шейные мышцы. С помощью 1-2% раствора новокаина, введенного через тонкую иглу в фасциальный футляр, посредством гидравлической препаровки разобщают элементы пучка. После этого выделяют общую сонную артерию, оставляя внутреннюю яремную вену снаружи, а блуждающий нерв — сзади. Артерию приподнимают обведенной вокруг нее полоской марли, вводят в артерию катетер, соединенный с системой для трансфузии. Переливание производят под давлением в 200-250 мм рт. ст.
С целью катетеризации аорты общую сонную артерию выделяют на протяжении 3-4 см, подводят под нее два резиновых турникета. Измеряют расстояние от места выделения артерии до уровня соединения рукоятки грудины и ее телом. Турникеты затягивают, стенку артерии между ними рассекают поперечно и через разрез в каудальном направлении вводят до сделанной на нем метки катетер, достигающий восходящего отдела аорты. Соединяют катетер с системой для внутриартериального нагнетания. После окончания трансфузии катетер извлекают, накладывают шов на рану стенки артерии, В нижней трети общую сонную артерию обнажают по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В настоящее время длительную катетеризацию магистральных артерий предпочитают производить, используя для этой цели боковые ветви артерий в наиболее доступных зонах, что позволяет снизить риск осложнений (спазм, тромбоз, отслоение интимы, кровотечение). Для катетеризации общей сонной артерии наиболее часто используют a. temporalis superficialis, для плечевой — a. thoracoacromialis, для бедренной a. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium superficialis.
При лечении тромбооблитеррирующих заболеваний артерий и гнойно-некротических процессов в области конечностей (остеомиелит и др.) для внутриартериального введения лекарственных веществ наиболее часто проводят катетеризацию а. а. epigastrica inferior, circumflexa ilium superficialis.
Для обнажения Нижней надчревной артерии вертикальным разрезом длиной 4-5 см На середине расстояния между пупком и лонным сочлением рассекают влагалище прямой мышцы живота по ее наружному краю, мышцу отодвигают кнутри. В предбрюшной клетчатке отыскивают, выделяют и берут на держалки нижнюю надчревную артерию. Периферический конец ее перевязывают, а в проксимальный после вскрытия просвета проводят катетер 2 мм на глубину 8-9 см, фиксируя его двумя кетгутовыми лигатурами, а конец через дополнительный прокол выводят наружу и фиксируют к коже.
Обнажение a. circumflexa ilium super ficialis производят Разрезом длиной 4-6 см на 1 см выше пупартовой связки и параллельно ей. Артерию выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной артерии. Дистальный конец ее перевязывают, а в проксимальный после рассечения стенки сосуда вводят катетер до устья. Его фиксируют двумя лигатурами, конец выводят через дополнительный прокол наружу и укрепляют 2-3 швами на коже бедра — он не должен препятствовать движениям в тазобедренном суставе. В палате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается инфузионная среда. Поднятие бутыли на высоту 2-3 метра на штанге обеспечивает поступление раствора со скоростью 18-20 капель в мин. При отключении системы следует заполнить катетер раствором гепарина и перекрыть его просвет. После окончания инфузии катетер удаляют из артерии, прижимают место прокола на 10-15 мин. или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.
Осложнения пункции и катетеризации артерий
1) Спазм артерии: нагнетание крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт. ст. угрожает развитием длительного спазма. Он сопровождается бледностью кожи, слабостью мышц, скованностью движений пальцев, потерей чувствительности и понижением температуры конечности. Имеются примеры омертвения тканей из-за длительного спазма артерий, потребовавшего проведения ампутации конечности. Для профилактики спазма следует использовать введение раствора новокаина в фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка (периартериальная новокаиновая блокада) и 5-10 мл 0,25% раствора новокаина в просвет артерии, бережно обращаться с элементами сосудисто-нервного пучка при выделении артерии, не допускать введения в артерию охлажденной крови или трансфузионных сред.
2) Аррозивное кровотечение, гематома и возникновение ложных аневризм: с целью их профилактики следует в момент извлечения иглы прижать артерию в зоне пункции на 5 мин. Иногда приходится обнажать артерию и накладывать пристеночные швы. После диагностических и лечебных процедур (ангиография, пункция и катетеризация магистральных сосудов) не исключена возможность появления ложных аневризм.
3) Тромбоз и обтурация просвета с угрозой гангрены конечности: подобное осложнение пункции лучевой артерии не угрожает жизнеспособности кисти. Перед пункцией необходимо провести пробу на адекватность коллатерального кровообращения: по проекции сосуда пережимают пальцами лучевую артерию и просят больного несколько раз сжать и разжать пальцы — при достаточном коллатериальном кровообращении бледный оттенок кожи ладони сменяется нормальным цветом через 10 секунд.
Тромбозы бедренной артерии в зоне нахождения катетера и образование тромба в просвете самого катетера с эмболизацией артерии на ее протяжении являются не менее грозными осложнениями, чем кровотечения. Для профилактики тромбоза следует применять при переливании крови капроновые сетчатые фильтры, задерживающие микросгустки, а также проводить антикоагулянтную терапию. Травма стенки крупных сосудов может сопровождаться их тромбозом выраженной ишемией тканей и угрозой омертвения, что потребует дополнительного оперативного вмешательства (тромбэктомия и даже ампутация).
4) Воздушная эмболия возникает чаще при мониторном контроле артериального давления прямым методом. Пузырьки воздуха могут распространяться иногда ретроградно по лучевой артерии из шприца, с помощью которого промывают артериальные катетеры. Кроме того, она может явиться следствием невнимательности врача, когда нет достаточного контроля за герметичностью системы для внутриартериального переливания при ее монтаже, за столбом трансфузионной среды во флаконе, при запоздалом прекращении трансфузии. Нагнетание крови и растворов в артерию производят под большим давлением, что также способствует возникновению воздушной эмболии.
5) Невриты с клинической картиной пареза или паралича возникают при грубом выделении артерии и травме соседних нервов, при паравазальном введении крови и сдавлении их образовавшимися рубцами.

Венепункция

Показания: применяется для проведения кратковременной инфузионной терапии и эпизодического введения лекарственных средств, парентерального питания; взятия венозной крови для исследований; обеспечения условий для последующей катетеризации вены.
Техника. Удобнее всего пунктировать срединную вену в области локтевого сгиба, т. к. она лежит поверхностно, не сопровождается и не пересекается нервами. При необходимости можно использовать поверхностные вены предплечья, кисти или вены нижних конечностей (скрытую вену впереди медиальной лодыжки), вены стопы.
Проксимальнее места венепункции на конечность накладывают жгут или манжетку от аппарата для измерения АД, которые должны задержать ток крови только в венах. Для усиления венозного застоя (благодаря чему вены становятся более рельефными) предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, а также можно применять массаж или поколачивание. Надев иглу на шприц, проверяют ее проходимость.
Для фиксации вены кожу натягивают левой рукой, а правой по направлению к центру (по току крови) прокалывают иглой кожу сбоку от вены, а затем и стенку вены, во избежание прокола ее обеих стенок. После прокола вены за потягиванием поршня в шприце появляется кровь. Иглу продвигают на 1-2 см по ходу сосуда. При введении лекарственных веществ в венозное русло жгут тотчас снимают. Если венепункция сделана с целью взятия крови, жгут оставляют затянутым до конца манипуляции.
Пункцию вены можно осуществлять иглой, надетой на шприц, или иглой без шприца. При венепункции со шприцем, где находится лекарственное вещество, кровь в результате давления самостоятельно поступает в шприц. После вливания иглу извлекают, придавливая место укола марлевым шариком, смоченным спиртом, для предупреждения появления гематомы. Руку на 3-5 минут сгибают в локтевом суставе.
При венепункции без шприца к игле присоединяют систему для введения внутривенно крови и лекарственных веществ. Проксимальный отдел иглы фиксируют к коже лейкопластырем.
Катетеризация имеет преимущество перед пункцией, т. к. позволяет вводить растворы в одну вену в течение нескольких суток.
Катетеризацию периферической вены производят с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо путем пункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем.
Противопоказания: воспалительный процесс вены (флебит, тромбофлебит), тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит.
Осложнения: прокалывание вены насквозь или выхождение иглы из вены, в результате чего лекарственное вещество попадает в окружающие ткани (больной жалуется на боль в области пункции, отмечается припухлость, синюшность). В этих случаях необходимо извлечь иглу, или, если удастся, слегка продвинуть ее по ходу вены. При возникновении осложнений (флебит, тромбофлебит), а также после завершения использования катетера, его удаляют.

Венесекция

Показания: применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов — рассыпной тип) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация.
Техника
Вену обнажают разрезом кожи и клетчатки длиной 2-3 см, проходящим поперечно, косо или параллельно проекции сосуда. Анатомическим пинцетом тупым путем осторожно выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры или пунктируют толстой иглой, или ножницами надрезают стенку вены на 1/2-1/4 ее диаметра и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают шелковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер или иглу.
Если катетер не удается ввести из-за малого диаметра вены, отверстие ее осторожно расширяют браншами зажима типа «москит». После введения катетера укрепляют его второй лигатурой и тем самым создают герметичность между веной и катетером.
Катетер может находиться в вене несколько дней. После окончания внутривенного вливания систему отсоединяют от катетера. Катетер промывают шприцем, вводя в него раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего в наружный конец его вставляют специальную канюлю или иглу с канюлей, фиксируя их бинтованием или лейкопластырем. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Учитывая, что действие гепарина продолжается лишь в пределах 3-4 ч, катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.
После удаления иглы или катетера из вены на рану накладывают асептическую давящую повязку на 6-12 часов. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведет к выпадению функции этого участка вены.
Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны, случайное ранение артерии и даже ошибочная катетеризация плечевой артерии вместо головной вены, повреждения нервных стволов, перемещение плохо фиксированного катетера в сосудистое русло.

11. Промывание желудка.

Показания: 1. острые отравления 2. застой пищевых масс при стенозе привратника или атонии желудка

Материалы:

1) толстый желудочный зонд (длина 100-200 см, наружный диаметр 10-15 мм, на слепом конце — два боковых овальных отверстия, на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца — метки — ориентир для определения длины введения зонда; длина введенного зонда (отсчет от зубов) = рост больного — 100 см

2) резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянная соединительная трубка диаметром не менее 8 мм

3) воронка вместимостью 1 л

4) вазелиновое масло

5) таз или ведро для промывных вод

6) ведро с чистой водой комнатной температуры (примерно 10-12 л) и литровая кружка

7) роторасширитель, языкодержатель и металлический напальчник

8) резиновые перчатки, клеенчатые фартуки

Методика проведения промывания желудка толстым зондом:

1. Собрать систему для промывания желудка: зонд, стеклянная трубка, резиновая трубка (воронку подсоединить после введения зонда в желудок)

2. Надеть на себя и на больного фартук, усадить больного, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их в таком положении полотенцем или простыней

3. Встать сзади или сбоку от больного

4. II палец левой руки с надетым напальчником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад

5. Правой рукой положить на корень языка больного смазанный вазелином или смоченный водой слепой конец зонда и предложить больному сделать глотательное движения, глубоко дыша через нос

6. Как только больной сделает глотательное движение, медленно провести зонд в пищевод.

NB! Если больной стал кашлять, задыхаться, лицо становиться синюшным — немедленно извлечь зонд из гортани

7. Доведя зонд до нужной метки, прекратить его дальнейшее введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Если из нее начнет выделяться желудочное содержимое — зонд введен правильно. Если нет — изменить положение зонда, подвинув его вперед или назад.

8. Держа воронку слегка наклонно на уровне колен, налить в нее около 1 л воды

9. Медленно поднять воронку вверх. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество вышедшей воды должно приближаться к количеству введенной

10. Вылить содержимое воронки в таз

11. Повторять манипуляцию до чистых промывных вод

12. По окончанию промывания отсоединить зонд и вывести его из желудка. Тщательно промыть его и воронку с наружной и внутренней стороны

NB! Если больной пытается закрыть рот — использовать роторасширитель. Если больной в бессознательном состоянии — промывание желудка только после интубации трахеи

Стерилизация зондов: механическая очистка под струей проточной воды ® в антисептик на 30 мин ® кипячение в дистиллированной воде 30 мин с момента закипания ® хранение зонда в 1% растворе борной кислоты ® ополаскивание водой перед употреблением

12. Техника плевральной пункции.

Виды плевральной пункции:

1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)

2. лечебная

Показания к плевральной пункции:

1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, пиоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)

2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)

Противопоказания:

1) нарушение свертывания крови (протромбиновый индекс > 1,3, тромбоцитопения < 50*103/мкл)

2) портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен)

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т. к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную инфильтративную анестезию 0,25-0,5% новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

А) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней/задней подмышечной линии

Б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т. к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

Ошибки при выполнении плевральной пункции:

1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)

2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

3. Повреждение межреберных сосудов и нервов (соблюдать технику пункции)

4. Подсасывание воздуха в плевральную полость (следить за герметичностью пункционной системы и плотным перекрытием резиновой трубки)

5. Обморочное состояние пациента (не форсировать откачивание жидкости из плевральной полости)

6. Инфицирование плевральной полости (соблюдать асептику; при сомнениях по завершению пункции вводить в плевральную полость АБ).

13. Техника лапароцентеза и лапароскопии.

Лапароскопия.

Аппаратура и инструменты:

А) для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор); игла Вериша; шприц 10 мл

Б) телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций

В) троакары различного диаметра и конструкций

Оптимальный состав операционной бригады: 1) хирурга 2) 2 ассистента 3) операционная сестра 4) младшая операционная сестра

Этапы лапароскопии брюшной полости:

1. Наложение пневмоперитонеума путем инсуффляции углекислого газа (оптимально) или закиси азота.

В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.

Игла Вереша имеет длину 10 см, ее особенностью является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне (это предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы). В проксимальном отделе просвет иглы заканчивается особым соединением, позволяющим регулировать поток газа, в дистальном отделе игла имеет боковое отверстие для нагнетания газа.

При пункции брюшной полости необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, но не фиксируя подвижный “безопасный” мандрен, приподнять рукой брюшную стенку и произвести пункцию осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания”, сопровождающегося щелчком пружинного механизма. Недопустимы маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости.

Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. Для профилактики осложнений пневмоперитонеума необходим тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа, а также постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

2. Введение “первого” (оптического) троакара.

Перед введение первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума (Тест Palmer):

— иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллиметровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;

— шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора

— иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см

— под воздействием созданного пневмоперитонеума жидкость выталкивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.

Троакар обычно состоит из двух частей:

1) непосредственно троакара – стилета (конец стилета, рукоятка стилета)

2) канюли с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см (канюля троакара, запорный клапан).

Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями, что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной стенки.

Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони. Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным устройством, которое выполняет «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из брюшной полости при замене оптики и инструментов по ходу операции и «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.

Оптимальным местом введения первого троакара является околопупочная (параумбиликальная) точка.

После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота. Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих рабочих троакаров для инструментов и манипуляторов.

3. Введение дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов.

При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия:

1) прокол передней брюшной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и нервов.

2) для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную стенку на удалении друг от друга не менее 12-15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия более 90°, исключающий «перехлест» рабочих концов.

3) расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукоятей.

4) угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65-75°

4. Выполнение операционного вмешательства.

Для остановки кровотечения используют: 1) лигирование и клипирование кровеносных сосудов 2) высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани 3) медикаментозный гемостаз

Основные этапы оперативного приема при лапароскопии:

1) фиксация – захватывание и удержание органа зажимами

2) выделение органа из окружающих спаек

3) тракция, обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами

4) мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов

5) удаление органа или его части

6) извлечение удаленного объекта через один из троакаров

Противопоказания к лапароскопии:

1) абсолютные:

1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации

2) шоковые и коматозные состояния

3) кахексия

4) нарушение свертываемости крови

5) острая и хроническая почечная недостаточность

6) острая и хроническая печеночная недостаточность

7) грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы (создание пневмоперитонеума может привести к ущемлению грыжевого содержимого)

8) выраженный спаечный процесс в брюшной полости

2) относительные

1) неполное проведение дооперационного обследования

2) острые и хронические инфекционные заболевания

3) значительные отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования

Лапароцентез.

Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Поступление по цилиндру троакара из брюшной полости крови, экссудата или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов брюшной полости.

Если по трубке троакара поступления жидкости нет, исследование производится с помощью “щарящего катетера”. Для этого в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяют шпиц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности:

1) в правое поддиафрагмальное пространство

2) в правый боковой канал

3) в левое поддиафрагмальное пространство

4) в левый боковой канал

5) в правый и левый брыжеечные синусы

6) в малый таз

После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Затем производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой. Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов.

14. Первая помощь при химических ожогах пищевода и желудка.

Неотложная медицинская помощь:

1) многократное обильное (1-5 л.) промывание желудка через назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа

2) нейтрализация электролита в пищеводе: параллельно с промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина

3) обработка полости рта при ожоге KMnO4 1% р-ром аскорбиновой кислоты

4) обезболивание: промедол, морфин, анальгин

5) купирование спазма и гиперсаливации: атропин 0,1% раствор 0,5-0,6 мл п/к

6) купирование возбуждения: реланиум 2,0 мл в/м

7) угроза асфиксии: интубация трахеи

8) в/в инфузионная противошоковая терапия: кристаллоиды, декстраны, 4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (при ожоге кислотой), преднизолон

9) обязательная госпитализация в специализированное отделение

Лечение в условиях стационара:

1) адекватное обезболивание: промедол, вагосимпатическая блокада

2) промывание желудка в течение 4-5 дней

3) противошоковая терапия: переливание препаратов крови, кровозаменителей, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов

4) дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, ГБО, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ

5) коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС: полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы, 4% раствор соды

6) антибиотики широкого спектра действия

7) антигистаминные препараты, спазмолитики, анаболики, витамины

8) парентеральное и (или) зондовое питание в течение 4-5 суток, а затем холодные жидкие блюда, растительное масло по 1 ч/л 10-12 раз/сут.

9) эндоскопическая лазеротерапия ожоговой поверхности

10) раннее профилактическое бужирование пищевода: с 7-10 суток после ожога в течение 1 – 1,5 мес.

15. Катетеризация мочевого пузыря разными катетерами.

Показания:

А) лечебные: 1. острая задержка мочи 2. удаление сгустков крови 3. проведение внутрипузырной химиотерапии 4. послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование).

Б) диагностические: 1. забор мочи для исследования 2. ретроградное введение рентгеноконтраста (цистоуретерография) 3. мониторинг мочевыделения.

Противопоказания: 1. острый простатит 2. подозрение на разрыв уретры вследствие травмы. На это указывают 3. выраженная стриктура уретры.

Инструментарий: мягкие катетеры (лучше Foley с раздувающейся манжеткой: для мужчин — 18-го, для женщин — 16-го калибра), раствор антисептика, вазелиновое масло, шприц объёмом 10-20 мл, перчатки, стерильные салфетки, ёмкость для забора мочи.
Особенности уретры у мужчин: общая длина 17-20 см. Состоит из простатической части (охватывается простатой, содержит второй непроизвольный сфинктер (первый — у шейки мочевого пузыря), часто стенозируется в данном отделе при гипертрофии простаты у мужчин старше 50 лет), мембранозной части — самая узкая, стенка уретры здесь наиболее часто травмируется при катетеризации, содержит произвольный (третий) сфинктер и спонгиозной части — расположена в нижней части полового члена. Имеет 2 физиологических изгиба: в месте выхода в подкожную клетчатку промежности на границе спонгиозной и мембранозной части (где наиболее часто встречаются затруднения в продвижении катетера) и в середине спонгиозной части.
Особенности уретры у женщин: длина — 5-7 см, отсутствие простатической части и поэтому только 2 сфинктера; отсутствие изгибов, что резко уменьшает травматизацию при постановке катетера. Однако в связи с короткой длиной выше опасность проникновения флоры и присоединения воспалительных процессов.
Техника катетеризации мягким катетером у мужчин.

  1. Оберните пенис стерильными салфетками.
  2. Оттяните крайнюю плоть, захватите пенис не основной рукой с боков и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.
  3. Обработайте головку раствором антисептика.
  4. Смажьте катетер вазелиновым маслом. Иногда перед катетеризацией полезно ввести внутриуретрально 5-10 мл 2% геля лидокаина.
  5. Возьмите катетер основной рукой и, прилагая небольшое равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник не достигнет мочевого пузыря и через катетер не пойдёт моча. Если мочи нет, а катетер зашёл глубоко, введите в просвет катетера немного жидкости, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера.
  6. Продвиньте катетер несколько глубже после появления в нём мочи, чтобы не раздуть манжетку внутри уретры.
  7. Раздуйте манжетку катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, или, если её нет, прикрепите катетер лейкопластырем к коже пениса.
  8. Соедините катетер с ёмкостью для сбора мочи.

Техника катетеризации мягким и жестким катетером у женщин:

  1. Положение — на спине с разведёнными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бёдра, достаточно согнуть их.
  2. Обложите стерильными материалами вход во влагалище.
  3. Не основной рукой разведите в стороны малые половые губы.
  4. Основной рукой обработайте раствором антисептика вход в уретру.
  5. Основной рукой возьмите смазанный катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи.
  6. Заполните баллон катетера 10 мл физиологического раствора, подсоедините катетер к ёмкости для сбора мочи.

Перед извлечением катетера необходимо ввести в мочевой пузырь небольшое количество раствора антисептика (фурацилин).

Техника катетеризации жёстким катетером у мужчин:

  1. Высока опасность разрыва уретры, поэтому манипуляцию проводит врач.
  2. Показания — невозможность катетеризации мягким катетером вследствие спазма мышц или сдавление уретры извне (опухоль, гипертрофия простаты).
  3. Катетер имеет изогнутый кончик и обязательно должен иметь ручки, по которым ориентируются, в какой плоскости находится изогнутая часть — она должна находиться в сагиттальной плоскости для безболезненного и нетравматичного прохождения через физиологический изгиб мембранозной части. Ручки катетера все время должны быть перпендикулярны сагиттальной плоскости.
  4. Повторить пункты 1-4 катетеризации мягким катетером.
  5. Последовательно выполняют четыре приёма:

Первый: половой член отводят к передней брюшной стенке, устраняя изгиб спонгиозной части. Врач держит головку пениса левой рукой, правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный канал.
Второй: половой член надвигают на катетер, который держат параллельно срединной линии под острым углом к ней.
Третий: катетер приподнимают от живота, без усилий клюв катетера проходит мембранозную часть.
Четвёртый: половой член выпускают из рук, свободный конец катетера продолжают отводить от передней брюшной стенки, катетер продвигают вглубь и он проникает в мочевой пузырь.

16. Постановка различных клизм.

Клизма — введение жидкости в нижний отрезок толстой кишки с лечебной или диагностической целью.

Противопоказания для постановки клизм:

1) кровотечения из ЖКТ

2) острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода

3) злокачественные новообразования прямой кишки

4) первые дни после операции на органах ЖКТ

5) трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки

Показания для постановки очистительной клизмы:

1) при подготовке больного к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза

2) при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки

3) запоры

4) перед операциями

5) перед родами

6) отравления

7) перед постановкой лекарственной клизмы

Материалы: 1. кружка Эсмарха и наконечник (стеклянный, пластмассовый или эбонитовый) 2. вазелин 3. клеенка 4. судно (если процедура выполняется в палате)

Последовательность действий:

1. Налить в кружку Эсмарха 1,0-1,5 л воды комнатной температуры (20° С, при атоническом запоре температура воды должны быть ниже 12 ° С, при спастическом — выше, до 42 ° С); для разжижения и облегчения выведения кала в воду можно добавить масло (подсолнечное, касторовое, вазелиновое).

2. Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой. Закрыть вентиль.

3. Подвесить кружку на стойку, смазать ее наконечник.

4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложить больного на левый бок; ноги больного согнуты в коленях и слегка приведены к животу. Если больного невозможно уложить на бок, клизму ставят в положении на спине.

5. Объяснить больному, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс

6. I и II пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку по направлению к пупку (на 3-4 см), а затем параллельно позвоночнику (на 8-10 см).

7. Приоткрыть вентиль — вода начнет поступать в кишечник (но не слишком быстро, т. к. это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник поднять кружку выше или попробовать изменить положение наконечника (провести глубже или слегка вытянуть наружу), если это не помогает — извлечь наконечник, промыть его под сильной струей воды (возможно, он забился каловыми массами) и ввести вновь.

8. После введения воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник

9. Быстро подать судно (если процедура выполнялась не в «клизменной»)

Очистительная клизма успешная, если через несколько минут с водой выйдут и каловые массы.

Иногда необходимо поставить Сифонную клизму.

Показания:

1) отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительного

2) необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ

3) подозрение на кишечную непроходимость

Материалы: 1. толстый желудочный зонд 2. воронка вместимостью 1 л 3. ведро для промывных вод 4. ведро с чистой водой 5. резиновые перчатки 6. клеенчатый фартук

Последовательность действий:

1. Уложить больного на левый бок с полусогнутыми ногами

2. Слепой конец желудочного зонда смазать вазелином

3. Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда на 30-40 см

4. Подсоединить воронку

5. Далее промывание проводят аналогично промыванию желудка до чистых промывных вод

6. Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд.

Наконечники для клизм и газоотводные трубки после использования на 30 мин погрузить в отдельные, специально маркированные емкости с дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина) или антисептик для обработки инструментария («КДИ», «Триацид») ® промыть проточной водой ® прокипятить 30 мин ® хранить в чистой сухой маркированной посуде.

17. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Пальцевое исследование прямой кишки должно производиться каждому больному, предъявляющему какие-либо жалобы на заболевание прямой кишки пли заднего прохода.

Техника исследования: выполняется указательным пальцем правой руки хирурга с надетым на него резиновым напальчником или в резиновой перчатке. Перед исследованием палец обильно сма­зывается вазелином и осторожно, глубоко вводится в прямую киш­ку. С помощью пальцевого исследования определяются воспалительные инфильтраты, тромбозы внутренних геморрои­дальных узлов, полипы, опухоли, инвагинаты, нависание сводов при некоторых острых заболеваниях брюшной полости, выбухание той или иной стенки прямой кишки.

Иногда при патологических процессах, развивающихся выше 10 см, больному предлагается как бы сесть на введенный в пря­мую кишку палец и натужиться, что позволяет установить патологический процесс или выявить опухоль в более высоко расположенных отделах прямой кишки.

Пальцевое исследование per rectum нередко применяется и Для осмотра органов малого таза: матки и придатков у девственниц, простаты у мужчин, костей, образующих тазовое кольцо, маточ-но-прямокишечного пространства при наличии в нем патологиче­ского выпота или метастатических опухолей.

Осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Ректальные зеркала имеют сплошные бранши. Перед введением в прямую кишку бранши зеркала смазывают­ся вазелином. Медленно раздвигая бранши и расширяя аналь­ное кольцо (на ширину до 2,5 см), удается осмотреть переднюю и заднюю стенку кишки, а затем при повороте на 45° — боковые стенки. Ректальное зеркало выводится из прямой кишки с раздвинутыми браншами!

При инфильтративном парапроктите, при острой анальной трещине и других заболеваниях, вызывающих сужение просвета анального канала за счет спазма анального сфинктера, осмотр ректальным зеркалом производится под местной анестезией.

18. Вправление выпавших геморроидальных узлов и прямой кишки.

Техника вправления выпавшей прямой кишки: в проктологическом кресле под местной параректальной анестезией 0,25% р-ром новокаина (из четырех точек – соответственно 12, 3, 6 и 9 часам по циферблату) марлевой салфеткой, обильно пропитанной вазелином, медленно, нежными надавли­вающими движениями в сторону заднего прохода начинают вправление ущемленного отдела кишки. При этом выпавший и ущемленный участок как бы вворачивается в просвет прямой кишки.

Если ручное вправление не удается, его можно произвести с помощью инструмента, в бранши которого зажимается марле­вый тупфер или тампон. Техника вправления при этом не отличается от ручного пособия и осуществляется путем медленных без чрезмер­ных усилий надавливаний на конец выпавшего участка. Некото­рые хирурги при вправлении прибегают к кратковременному наркозу, обеспечивая тем самым обезболивающий эффект и рас­слабление мышц анального жома.

После вправления больному рекомендуется ½-2 ч поле­жать на животе, а на область заднего прохода положить холод. В последующем назначаются ограничение физических нагрузок, щадящая диета и регулирование стула.

Техника вправления ущемленных геморроидальных узлов: больному вводятся наркотические анальгетики со спазмолитиками. В проктологическом кресле после анестезии новокаином зоны наружного сфинктера и проведения пресакральной блокады по Аминеву производится аккуратная дивульсия ануса и осторожное вправление ущемлён­ного узла. После оценки его жизнеспособности производится санация ампулы прямой кишки. В зону анального канала помещаются 1-2 свечи комбинированного действия (содержащие гепарин). Назначаются анальгетики, спазмолитики, возможно антибактериальное лечение. Показаны диета, постельный режим, бесшлаковое питание.

19. Подготовка больных к плановым и экстренным операциям.

Предоперационный период – период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: диагностический, или этап предварительной подготовки к операции, и этап непосредственной подготовки.

Этап предварительной подготовки – время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции. За этот период уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспечения, определяются сопутствующие заболевания, осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции

Этап непосредственной подготовки – время от назначения дня операции до начала операции – включает:

А) психологическую подготовку

Б) стабилизацию основных параметром гомеостаза, при необходимости – первичная дооперационная детоксикация

В) подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта

Г) подготовка операционного поля

Д) опорожнение мочевого пузыря

Е) премедикация

Перед любой операцией проводятся следующие мероприятия: гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида – промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т. д.

Общие принципы

Экстренная операция

Плановая операция

Подготовка операционного поля

Одноэтапная (перед операцией)

Двухэтапная (накануне и в день операции)

Опорожнение желудка

Промывание желудка или отсасывание его содержимого по показаниям

Легкий ужин накануне операции в 17-18 ч. Воздержание от еды и питья в день операции

Опорожнение кишечника

Не проводится

Очистительные клизмы вечером накануне операции

Опорожнение мочевого пузыря

Самостоятельное мочеиспускание или катетеризация (по показаниям)

Самостоятельное мочеиспускание перед подачей в операционную

Премедикация

Короткая: промедол 2% — 1 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг

Вечерняя – накануне операции по схеме анестезиолога; утренняя – короткая: промедол 2% — 1 мл; атропин 0,01 мг/кг; димедрол 0,3 мг/кг

20. Вскрытие абсцессов и флегмон мягких тканей.

Лечение гнойных заболеваний основано на комплексном подходе: консервативное и оперативное лечение являются взаимодополняющими методами. Широкое вскрытие гнойного очага и его эффективное дренирование – главные оперативно-хирургические действия в соответствии с классическим правилом Ubi Pus, Ibi Evacu”.

Цели операции при лечении гнойного процесса:

1) устранение гнойно-некротического очага (вскрытие и опорожнение)

2) ограничение гнойного процесса

3) предотвращение осложнений

4) борьба с интоксикацией

При выполнении разрезов должны быть соблюдены следующие требования:

1. Анатомическая целесообразность оперативного доступа:

А) выполнение доступа в зоне наибольшей флукютуации, соответствующей расположению гнойного очага

Б) сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков при соответствующей ориентации разрезов

В) обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода линий напряжения кожи (линий Лангера)

Г) по возможности достижение в перспективе косметического эффекта

2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии раны и эффективность удаления гноя: для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину не менее чем в два раза.

3. Щадящее отношение к краям раны:

А) для разведения краев раны следует применять только пластинчатые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани

Б) недопустимо грубое надавливание пальцами на края раны, способствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса

В) следует сохранять целость соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей

Г) при поражении соединительнотканных перегородок необходимо широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы

4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны: если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного очага, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из наиболее глубокой части раны под действием силы тяжести сквозь неизмененные ткани. При необходимости используют несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной раны применяют различные способы дренирования (с помощью резиновых или пластмассовых трубок, специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость).

Требования, предъявляемые к дренажам:

1) дренаж не должен являться причиной пролежней мягких тканей

2) дренаж должен располагаться в ране таким образом, чтобы не вызывать повреждений нервов и крупных сосудов

3) дренаж должен обеспечивать эффективный отток гноя на протяжении всего срока лечения

4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за резиновую муфту.

21. Уход за тампонами и дренажами и техника удаления их.

22. Методы диагностики пациентов с наружным и внутренним кровотечением.

А. Субъективные симптомы кровопотери: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье.

Б. Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение венозного и артериального давления, потеря сознания.

В. Лабораторные показатели кровопотери: снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа.

Г. Инструментальные методы исследования: снижение ЦВД (измеряется в верхней или нижней полой вены с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра); введение определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов) в сосудистое русло с последующим определением их концентрации в сосудистом русле; мониторирование АД и др.

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет.

Клиническая картина Внутренних кровотечений складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника провотечения (пенистая алая кровь, выделяющаяся через рот – легочное кровотечение, рвота типа кофейной гущи (гематемезис) – желудочное или дуоденальное кровотечение, черный дегтеобразный стул – кровотечение из верхних отделов ЖКТ, выделение из прямой кишки алой крови – кровотечение из сигмовидной или прямой кишки, гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей).

Для диагностики внутренних кровотечений используют Специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации источника: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, бронхоскопия, ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, радиологические исследования и др.

Более сложна диагностика Кровотечений в замкнутых полостях. Эти кровотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости (внутричерепные кровоизлияния, гемартроз, гемоперикард, гемоторакс).

описание: безымянный

Назад СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ФУНКЦИЮ ПОЧЕК
Вперёд 1. Государственная политика Республики Беларусь в области охраны здоровья населения

Записи по теме

Общая хирургия (Практика)

Практические навыки по общей хирургии

1. Отобрать кровезаменители из группы регуляторов водно-электролитного обмена и заправить систему для их переливания.

Кровезаменители из группы регуляторов ВЭО: изотонический 0,9% р-р NaCl, Р- р Рингера, р-р Рингера-Локка; электролитные коктейли (Лактасоль, дисоль, ацесоль, трисоль, хлосоль, сана-сол), 4-5% р-р NaHCO3, 3,66% р-р трисамина (трометамол); осмодиуретики (маннитол, осмофундин)

Заправка системы для их переливания (последовательность выполнения):

1. Одеваем халат, шапочку, маску, фартук, очки.

2. Ветошью с дезинфектантом обрабатываем рабочий стол, стойку, фартук.

3. Все необходимое выставляем на столик для работы.

4. Моем руки под проточной водой с мылом, осушаем полотенцем. Обрабатываем руки антисептиком. Одеваем стерильные перчатки.

5. Берем флакон с раствором для переливания и убеждаемся в его пригодности.

6. Обрабатываем одним шариком с антисептиком пробку флакона, а сам флакон – до этикетки; стерильными ножницами удаляем металлический колпачок с пробки.

7. Берем новый шарик с антисептиком, обрабатываем резиновую пробку флакона и оставляем его на пробке.

8. Проверяем герметичность упаковочного пакета с системой для переливания, срок годности.

0 комментариев

Пока ответов нет

Ответить

Only registered users can comment.