0 153 Views

Дифференцированный зачет по онкологии

1. Введение в онкологию.

1.1. Предмет онкология. Определение понятий «опухоль» и «рак». Классификация опухолей.

Онкология – наука об опухолях, изучающая механизмы их развития, диагностику, лечение и профилактику.

Опухоль – патологическое разрастание тканей, состоящее из клеток с особыми свойствами размножения и дифференцировки. Опухоль – это новообразование = неоплазма (доброкачественное или злокачественное)

Рак – злокачественное новообразование из эпителия, Саркома – злокачественное новообразование из неэпителиальных тканей.

Классификация опухолей.

1. Доброкачественные

2. Местно деструирующие

3. Злокачественные

— системные (лейкемия, лимфома)

— солидные (рак органа)

— солитарные

— множественные

— Первичные

— первично-множественные

— Вторичные (метастатические)

1.2. Основные свойства опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная структурная и функциональная атипия, метастазирование, увеличение потенциала злокачественности со временем).

1. Беспредельность роста (иммортальность):

— опухоль растет и развивается беспредельно

— деление опухолевых клеток происходит в геометрической прогрессии

— опухолевые клетки становятся иммортальными (обязательный этап злокачественного перерождения)

2. Относительная автономность:

— снижение вплоть до полной утраты зависимости размножения раковых клеток от эндогенных и экзогенных факторов

— проявляется в повышенном метаболизме аминокислот, глюкозы, низкомолекулярных компонентов сыворотки

— опухоль способна к синтезу собственных факторов роста, обеспечивающих независимость деления

— изменения в регуляции роста наследуются на клеточном уровне, что связано с активацией протоонкогенов.

3. Атипия:

— отличие от интактных клеток, из которых возникла опухоль

А) структурная — полиморфизм, необычные размеры и форма клеток, изменение ядер, ядрышек, отсутствие секреторных гранул и т. д.

Б) функциональная — утрата специализированных функций в результате дедифференцировки

4. Метастазирование:

— процесс возникновения дочерних очагов опухолевого роста на каком-то удалении от первичного очага.

Виды метастазирования:

А) лимфогенный б) гематогенный в) имплантационный г) периневральный

Этапы метастазирования:

1) появление группы опухолевых клеток, опухолевый ангиогенез (происходит из-за синтеза опухолевыми клетками ангиогенных факторов)

2) отделение клетки от очага (с помощью протеаз)

3) инвазия окружающей опухолью стромы и интравазация (проникновение опухоли в сосудистое русло); в сосудистом русле выживает только 0,1% проникших в него клеток

4) циркуляция опухолевых клеток с током крови и лимфы

5) экстравазация опухолевых клеток

6) иплантация опухолевых клеток

Нарастание злокачественности: 1) чем больше исходный объем опухоли, тем короче сроки удвоения ее объема 2) чем больше объем опухоли, тем больше в ней низкодифференцированных элементов.

1.3. Метастазирование, основные этапы лимфогенного и гематогенного метастазирования.

См. вопрос 2.

1.4. Этиология опухолей. Определяющие факторы и внешние этиологические факторы. Канцерогенез.

Этиологические факторы:

1) определяющие – оказывают постоянное влияние на организм (пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность):

— рак молочной железы встречается у женщин в 100 раз чаще, чем у мужчин, а рак щитовидной железы – в 5 раз чаще.

— рак легкого в 10 раз чаще возникает у мужчин и т. д.

— мутации генов BRCA-1 и BRCA-2 (2-3% рака молочной железы). Наличие мутаций приводит к риску РМЖ 50-80%.

— семейные опухолевые синдромы (Li-Fraumeni — множественные семейные опухоли различных локализаций; Gorlin — базалиома, медуллобластома; MEN-IIA, MEN-IIB – рак щитовидной железы, феохромоцитома, опухоль паращитовидных желез)

— в процессе деления в каждой клетке человека возникает 5000 спонтанных повреждений ядерной и митохондриальной ДНК; спонтанная нестабильность генома в 1 млн раз превышает индуцированную

2) модифицирующие (внешние) – не влияют на организм постоянно (место жительства, условия труда и быта, вредные привычки и т. д.):

— неправильное питание – 35%

— курение – 30%

— инфекции – 12%

— репродуктивный статус – 7%

— профессиональные вредности – 5%

— генетические дефекты – 4%

— геофизические факторы – 3%

— ятрогении – 1%

Канцерогенез (основные этапы воздействия канцерогена на организм):

1. Воздействие канцерогенного вещества на человека, которое характеризуется:

а) наружной дозой – конценрацией канцерогена в окружающей среде

б) внутренней дозой – концентрацией канцерогена во внутренней среде организма (кровь, моча, ткани и т. д.)

в) биологически эффективной дозой – количеством экзогенного канцерогена или его метаболита, которое связывается с ДНК или белками.

2. Ранний биологический эффект: повреждение генетического аппарата клетки, активация онкогенов и инактивация генов-супрессоров с появлением хромосомных аберраций, микроядер и др.

3. Клиническое проявление злокачественной опухоли.

В реализации всех этих этапов важное значение имеют особенности генетической / метаболической репарации ДНК, иммунный статус, питание и ряд других факторов.

1.5. Роль внешних факторов в развитии рака (инфекции, химические, физические и механические факторы).

А) Инфекционные факторы (вирусы, микроорганизмы и паразиты)

— вирус Эпштейн-Барра (EBV) вызывает лимфому Беркита, рак носоглотки, опухоль Ходжкина. Мишень – В-лимфоцит.

— вирус HTLV — T-клеточный лимфолейкоз. Мишень – Т-лимфоцит.

— вирус HPV – рак шейки матки. Мишень – многослойный плоский эпителий.

— вирус гепатита B (HBV) – рак печени (у носителей антигена HBs рак печени бывает в 15-20 раз чаще)

— ВИЧ-1 – саркома Капоши.

— Helicobacter pylori – рак желудка

— гемолитическая шистосома – рак мочевого пузыря

Б) Физические факторы:

— УФО — рак кожи и меланома

— радиация – рак щитовидной железы, легкого, гемобластозы, рак кожи

— термический фактор – рак кожи, слизистой рта

— СВЧ и микроволновое излучение – рак почки, гемобластозы, опухоли ЦНС

В) механические факторы:

— меланома кожи в 50% наблюдений развивается из поврежденных невусов

— опухоли яичка у наездников

Г) Химические факторы: мышьяк и его производные; асбест; бензидин; хром и его производные; изопропиловый спирт; иприт; сажа, смолы, минеральное масло; винилхлорид; производство кожи, ремонт обуви; деревообработка; эстрогены; циклофосфан; афлотоксин; бензпирен; бериллий и его соединения; оральные контрацептивы; никель и его соединения; ДДТ; кадмий и его производные; адриамицин; цисплатин; хлороформ; гербициды с феноксиуксусной кислотой.

Самый сильный химический канцероген – Тринитробензантрон, полученный в дизельных выбросах!!!

1.6. Статистика опухолевых заболеваний в Республике Беларусь. Абсолютное количество онкологических больных. Показатели заболеваемости и смертности в 2006 году. Структура заболеваемости.

Статистика опухолевых заболеваний в РБ за 2005 г.

Онкологическое заболевание

Заболеваемость

Смертность

1. Рак кожи

56,5

0,9

2. Рак легкого

42,7

33,5

3. Рак желудка

35,1

25,8

4. Рак ободочной кишки

19,6

10,2

5. Рак прямой кишки

18,2

10,4

6. Рак почки

15,5

5,8

7. Рак щитовидной железы

10,8

0,7

8. Лейкозы

9,2

5,8

9. Пищевод

4,2

3,4

10. Лимфогранулематоз

2,8

0,8

11. Рак молочной железы

64 на 100 тыс. женщин

23,7 на 100 тыс. женщин

12. Рак простаты

36,7 на 100 тыс. мужчин

15,2 на 100 тыс. мужчин

Заболеваемость злокачественными опухолями – число зарегистрированных новых случаев онкологических заболеваний в текущем году, рассчитанных на 100 тыс. населения.

Абсолютное количество онкологических больных: на конец 2006 года на учете в онкодиспансере состояло 187 тыс. онкобольных, из них 36,5 тыс – впервые выявленных в данном году.

1.7. Организация онкологической службы. Структура онкологического диспансера. Группы диспансерного учета.

Организация онкологической службы в РБ:

Онкологический диспансер – основное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее организацию и оказание онкологической помощи населению на закрепленной за ним территории.

Структура онкологического диспансера:

— амбулаторно-поликлиническое отделение и стационар

— отделения для оказания специализированной помощи (хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия)

— приемно-диагностическое отделение

— морфологическое отделение

— цитологическая лаборатория

— оргметодкабинет

Группы диспансерного учета:

IA – больные с подозрением на злокачественное заболевание

IБ – больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями

II – больные со злокачественными опухолями, подлежащими специальному лечению, в том числе

IIA – больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению

III – лица, излеченные от злокачественных образований (практически здоровые люди)

IV – больные с запущенными формами злокачественного новообразования, подлежащие лишь паллиативному или симптоматическому лечению.

1.8. Учетные документы на онкологических больных:

1. форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.

2. форма 027/у — “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.

3. форма 027-2/у — “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований

4. форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» — учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.

5. форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» — заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.

1.9. Профилактика онкологических заболеваний (первичная и медицинская).

Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.

Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест

Рациональное питание и режим:

— ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)

— уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса

— увеличение потребления рыбы и растительного масла

— сохранение стабильного правильного веса

— ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения

— избегать прямого солнечного воздействия

— подвижный и активный образ жизни

Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.

При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.

Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.

1.10. Деонтология в онкологии.

Медицинская деонтология – наука о врачебном долге; совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей, основанная на гуманизме.

Особенности медицинской деонтологии в онкологии:

А) самоизлечения практически не бывает, выздоровления больного всецело зависит от компетенции врача

Б) страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик

В) распространено мнение о бесперспективности лечения

Учитывая вышеперечисленное, При общении с пациентов врач должен:

1. Успокоить пациента и психологически подготовить его к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Информировать пациента о методах лечения, их эффективности, исходя из данных научных исследований или основываясь на благоприятных исходах заболевания у конкретных, известных больному, людей.

2. Уметь оказать психологическую коррекцию состояния пациента согласно его стадии адаптации (шок – отрицание – агрессия – депрессия – попытки сговора с судьбой – принятие болезни).

3. Индивидуально подходить к вопросу информирования больного о его заболевании

4. Уметь убедить больного в необходимости того или иного метода диагностики или вида операции и др.

2. Общие принципы диагностики и лечения онкологических больных.

2.1. Диагностический алгоритм в онкологии: первичная, уточняющая и функциональная диагностика.

1) первичная диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на морфологическое доказательство наличия онкозаболевания

2) уточняющая диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на оценку топографии и степени распространения опухолевого процесса

3) функциональная диагностика – комплекс методов, позволяющих оценить функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма.

2.2. Классификация TNM: основные и дополнительные элементы, принципы. Стадии заболевания. Структура диагноза онкологического заболевания.

Впервые предложена в 1944 г. Пьером Дено.

Выделяют клиническую классификацию – cTNM и патоморфологическую – pTNM

Классификация cTNM/pTNM:

1. “T” – первичная опухоль

— варьирует от T1 до T4

– дополнительные категории Tis (in situ), T0, Tx

2. “N” – регионарные метастазы

— варьирует от N0 до N3

— дополнительные категории Nx

3. “M” – отдаленные метастазы

— варьирует от M0 до M1

— дополнительные категории Мх

Основные принципы TNM:

“T” – для наружных локализаций и паренхиматозных опухолей классифицируется по размеру опухолевого очага, а для полых органов (ЖКТ) — по глубине инвазии.

“N” – регионарные метастазы классифицируются по локализации, по их количеству или по размерам

“M” – наличие или отсутствие регионарных метастазов

Группировка категорий T, N и M позволяет получить Общий интегральный показательСтадию заболевания. Основная характеристика стадии – Она не меняется в ходе лечения и является Фактором прогноза заболевания.

Специальные символы pTNM:

“G” – степень дифференцировки

— G1 – высоко дифференцированный рак

— G2 – умеренно дифференцированный рак

— G3 – низко дифференцированный рак

— G4 – недифференцированный рак

“R” – резидуальный рак

— R0 – нет

-R1 – микроскопические данные

-R2 – макроскопические данные

“c” – TNM установлена клинически

“p” – TNM установлена постгистологически

“s” – TNM установлена хирургически

“a” – TNM установлена на аутопсии.

Структура онкологического диагноза

1. Для эпителиальных опухолей:

[ Рак] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]

2. Для неэпителиальных опухолей:

[ Гистологический вариант опухоли] [локализация] [TNM] [стадия] [клиническая группа]

2.3. Методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

Методы диагностики в онкологии:

1) сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного

2) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т. д.)

3) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени)

4) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы

5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма

6) лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ)

7) ультразвуковые методы диагностики

8) радионуклидная диагностика

9) эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия)

10) гистологическая и цитологическая диагностика

Виды биопсий:

— пункционная биопсия – дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет.

— мазки-отпечатки – делаются с помощью предметного стекла с поверхности опухолевого образования

— эксцизионная биопсия – полное иссечение обнаруженной опухоли вместе с участком окружающих тканей с последующим гистологическим исследованием

— инцизионная биопсия – взятие гистологического материала в пределах опухоли

— трепан-биопсия – производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования.

2.4. Классификация методов лечения в онкологии. Понятие «комбинированное», «комплексное» и «сочетанное» лечение.

Методы лечения в онкологии:

А) хирургический

Б) лучевой

В) лекарственный

Г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение

Д) комплексный – лучевое + лекарственное

Е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

А) радикальные – см. вопрос 2.7

Б) паллиативные – см. вопрос 2.6

В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах Для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

— соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

— опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.

— орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

2.9. Правило Бергонье-Трюбондо. Радиочувствительность опухолей в зависимости от фазы клеточного цикла. Физико-химические процессы в тканях при радиационном воздействии. Виды клеточной гибели.

Правило Бергонье-Трюбондо: РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТКАНЕЙ ПРЯМО ПРОПОРЦИОНАЛЬНА ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И ОБРАТНО ПРОПОРЦИОНАЛЬНА СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ.

Опухоли наиболее радиочувстительны в фазе премитоза и митоза клеточного цикла, менее чувствительны – в фазе пресинтеза и синтеза.

Физико-химические процессы в тканях при радиационном воздействии:

Излучение ® ионные пары ® свободные радикалы (Н2О2, ОН-, Н3О+, Н+, е-) ® химические изменения ® биологические эффекты.

Этапы воздействия излучения:

1. физико-химическая стадия

2. химические повреждения (образование свободных радикалов)

3. биомолекулярные повреждения (белков, нуклеиновых кислот)

4. ранние биологические эффекты (гибель клеток организма)

5. отсроченные биологические эффекты (возникновение опухоли)

Виды клеточной гибели:

А) интерфазная

Б) репродуктивная

2.10. Лучевая терапия: источники излучения, классификация методов облучения по цели и по методологии. Показания и противопоказания к лучевому лечению онкологических больных.

Лучевая терапия – метод лечения опухолей при помощи ионизирующих излучений.

Источники излучения:

1. Искусственные или естественные радионуклиды

2. Электрофизические аппараты (бетатрон, рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов)

Методы облучения по методологии:

А) дистанционные методы:

1. гамма-терапия

2. тормозное излучение

3. быстрые электроны

4. рентгенотерапия

Каждый из методов может быть статическим или динамическим.

Б) контактные методы:

1. внутриполостной

2. внутритканевой

3. аппликационный

4. радиохирургический

5. короткофокусная рентгенотерапия

6. метод избирательного накопления радиофармпрепарата

Методы облучения по цели:

1. радикальная лучевая терапия

2 профилактическая лучевая терапия

3. паллиативная лучевая терапия

4. симптоматическая лучевая терапия

Условия для проведения лучевой терапии:

А) морфологическая верификация диагноза

Б) радиочувствительность опухоли:

1) Чувствительные опухоли: лимфомы; все низкодифференцированные опухоли; мелкоклеточный рак легкого; семинома; тимома; базалиома; саркома Юинга

2) Не чувствительные опухоли: плоскоклеточный рак (все локализации), аденокарцинома (все локализации), все высокодифференцированные опухоли, меланома, мягкотканные злокачественные опухоли.

В) отсутствие Противопоказаний:

— геморрагического синдрома

— активного туберкулеза

— нарушения функций печени и почек

— инфаркта миокарда острого и в течение 6 мес после него

Однако! Облучение не обладает высокой избирательностью. Радиочувствительность опухолей и нормальных тканей часто оказывается сходной, поэтому предложены методы Радиомодификации:

— ГБО (гипербарическая оксигенация)

— нормобарическая гипоксирадиотерапия

— гипертермия

— гипергликемия

— электроноакцепторные соединения

— химиопрепараты

— использование радиопротекторов

2.11. Химиотерапия опухолей. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов. Показания и противопоказания к лекарственному лечению онкологических больных.

Химиотерапия — метод лечения онкологических больных с использованием лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих злокачественные клетки.

Противоопухолевый эффект достигается:

А) прямым действием (основной механизм)

Б) увеличением времени генерации клеток

В) нанесением раковой клетке повреждений, из-за которых она перестает метастазировать

Г) стимуляцией иммунных и регуляторных реакций

Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов:

1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:

— хлорэтиламины – производные бис- (бета-хлорэтил) амина (азотистые аналоги иприта)

— этиленимины

— производные нитрозометилмочевины

2. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм; активны в фазе G2 и S:

— антагонисты фолиевой кислоты

— аналоги пурина

— аналоги пиримидина

3. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции; активны в фазе M:

— адриамицин (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

4. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2:

— алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M

— эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) — активны в фазе G2

5. Производные платины: взаимодействуют с ДНК; активны в фазе M:

— цисплатин, карбоплатин, платидиам

Противопоказания к химиотерапии:

— нечувствительность опухоли

— запущенный процесс в сочетании с кахексией

— декомпенсация хронических заболеваний

— беременность

— глубокая старость и возраст менее 6 месяцев

— наличие метастазов в ЦНС (относительное противопоказание)

— первичные изменения в крови (лейкоциты<3000; тромбоциты <100 000)

Методики химиотерапии:

1. По целевому назначению: самостоятельный метод и дополнительный метод (адъювантный или неоадъювантный)

2. По режиму: монохимиотерапия, полихимиотерапия, интенсивная или высокодозная

3. По способу применения: системная, локальная, регионарная

Варианты полихимиотерапии:

А) цитостатик + цитостатик

Б) цитостатик + гормон

В) цитостатик + антидот

Принципы полихимиотерапии:

1. Цитотоксический (применяются препараты, различающиеся механизмом действия)

2. Токсикологический (препараты с разной токсичностью)

3. Биохимический (применяются вещества, вызывающие различные биологические нарушения)

4. Цитокинетический (необходимость синхронизации клеток по циклу)

Опухоли, излечиваемые химиотерапией:

— лимфобластный лейкоз у детей (50%)

— трофобластическая болезнь (90%)

— лимфогранулематоз (40-50%)

— лимфома Беркитта (95%)

— некоторые опухоли яичка (70%)

— опухоль Вильямса (50-70% в начальных стадиях, без операции)

Высокая чувствительность к химиотерапии:

— неходжкинские лимфомы

— саркома Юинга

— ретинобластома

— мелкоклеточный рак легкого

— рак предстательной железы

Опухоли, чувствительные к химиотерапии (50% ремиссии):

— миеломная болезнь

— рак яичников

— нейробластома

— остеогенная саркома

— некоторые опухоли головы и шеи

Опухоли, резистентные к химиотерапии:

— все опухоли ЖКТ

— немелкоклеточный рак легкого

— рак почки

— меланома

— рак щитовидной железы

— опухоли полости рта

— рак шейки матки и вульвы

— рак гортани

2.12. Гормонотерапия в онкологии. Группы лекарственных препаратов.

Основания для гормонотерапии:

1) существует группа опухолей, подверженных гормональной регуляции

2) многие опухоли имеют рецепторы к определенным гормонам

3) эктопическое гормонообразование при опухолях

Три направления гормонотерапии:

1. Подавление уровня гормонов, стимулирующих рост опухоли

2. Блокирование стимулирующего дейстия гормонов на клетки опухоли посредством блокирования рецепторов

3. Повышение чувствительности опухолевых клеток к цитостатиком

Группы лекарственных препаратов:

1. Андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат, данол, даназол и др.)

2. Женские половые гормоны

А) Эстрогены (диэтилсильбестрол, синэстрол, микрофоллин и др.)

Б) Прогестины [гестагены] (17 – опк, депопровера, фарлутар и др.)

3. Кортикостероиды (преднизолон)

4. Гормоны щитовидной железы (тироксин)

5. Гормоны-цитостатики (эстрацит)

6. Синтетические соединения, снижающие уровень ГКС (ориметен, хлодитан, флористон)

7. Антиэстрогены (тамоксифен, зитазониум)

8. Антиандрогены (андрокур)

Объективный эффект гормонотерапии:

Полная регрессия (полное исчезновение очагов опухоли)

Частичная регрессия (уменьшение размеров опухоли на 50% и более)

Стабилизация (уменьшение <50% или увеличение <25%)

Прогрессирование (появление новых очагов роста)

3. Опухоли щитовидной железы.

3.1. Этиология рака щитовидной железы в Республике Беларусь. Динамика показателей заболеваемости и смертности с 1986 г. Доказательства радиогенной природы опухолей щитовидной железы на территории Республики Беларусь.

Этиология рака щитовидной железы:

1. Дефицит йода — ассоциировано с экспрессией факторов роста – TSH.

2. Радиация:

ü Облучение по поводу тимомегалии или гипертрофии миндалин

ü Проект “Tinea Capitis”

ü Рентгенологическая пельвиометрия

ü Атомные бомбардировки

ü Чернобыльская авария

3. Наследственная предрасположенность (см. вопрос 3.7.)

Динамика показателей заболеваемости – растет с 2 до 10,2 на 100 000 с 1986 по 2001 и Смертности – практически неизменна – от 0,5 до 0,7 на 100 000 с 1986 г.

Доказательства радиогенной природы опухолей щитовидной железы на территории Республики Беларусь:

1. Спонтанная заболеваемость до аварии:

– 0.5 : 1 000 000 детей

– 1.8-2.0 : 100 000 взрослых

2. Быстрый рост заболеваемости

3. Географический фактор: большинство заболевших детей проживало в Гомельской и Брестской областях

4. Особенности биологии опухолей

Особенности рака щитовидной железы в Беларуси:

А) существует две формы заболевания: спонтанная и радиогенная

Б) высокие показатели заболеваемости у детей и подростков

В) доминирующий морфологический тип – дифференцированные карциномы

3.2. Морфологическая классификация новообразований щитовидной железы. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы. Происхождение, регионарное метастазирование, основные органы-мишени, методы лечения, прогноз.

Классификация узловых образований.

1. Часто встречающиеся узлы:

Ø Коллоидный узел

Ø Аденома

Ø Киста

Ø Карцинома

Ø Тиреоидит

Ø Ассиметричное увеличение железы

2. Редкие узловые образования:

Ø Лимфома щитовидной железы

Ø Увеличение или киста паращитовидной железы

Ø Абсцесс или инфекция (вкл. грибковую)

Ø Агенезия одной доли

Ø Гамартома

Ø Нейрофиброма

Ø Амилоидоз

Ø Метастазы рака в щитовидную железу

Опухолеподобные поражения:

1. Узловой зоб

2. Хронический тиреоидит

Классификация опухолей

1. Доброкачественные опухоли

–Аденома

• Фолликулярная

• Папиллярная

• Оксифильноклеточная

• Светлоклеточная

• Функционирующая (болезнь Пламмера)

2. Злокачественные опухоли

–Папиллярный рак (85%)

–Фолликулярный рак (9%)

–Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%)

–Недифференцированный (анапластический) рак (2,5%)

–Плоскоклеточный (0,5%)

–Неэпителиальные опухоли

–Вторичные (метастатические) карциномы

–Лимфома

Папиллярный рак

Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.

Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет.

Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы.

Прогноз благоприятный.

Фолликулярный рак

Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды.

Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует!!! Предрака нет!!! (возникает de novo)

В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.

Лечение: в основе – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии левотироксином натрия.

А) хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т. д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов в регионарных л. у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией.

Б) радиойодтерапия применяется после тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака или йодпозитивных отдаленных метастазов (для определения резидуальной тиреоидной ткани больному перед лучевым лечением проводится сцинциграфия тела с I131)

В) супрессивная гормонотерапия проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина.

3.3. Медуллярный рак щитовидной железы. Происхождение, этиология. Основные биологические свойства, метаболическая активность. Семейные и спорадические формы заболевания. Особенности диагностики и лечения. Прогноз. – см. ниже.

Этиология — см. вопрос 3.1.

Основные биологические свойства:

Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения.

Обладает Высоким метастатическим потенциалом:

А) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения

Б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи и мягких тканей.

Известны Две формы заболевания:

А) Спорадическая — чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле

Б) Семейная — возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется мультифокальным ростом, двусторонняя.

Диагностика: пальпация щитовидной железы и регионарных л. у., ультразвуковое исследование шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли.

Особенности диагностики: медуллярный рак имеет специфические маркеры – кальцитонин (его содержание в крови пропорционально массе опухоли) и карцино-эмбриональный антиген, которые обнаруживают не только в клетках опухоли, но и в периферической крови.

Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).

3.4. Недифференцированный и плоскоклеточный рак щитовидной железы Происхождение, биологические свойства, особенности диагностики и лечения, прогноз.

Недифференцированный (анапластический) рак

Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда не бывает железистой дифференцировки

Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости, ЦНС, печень.

Никогда не бывает у детей.

Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)

Плоскоклеточный рак.

Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.

Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и печени.

Характерен плохой прогноз.

Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).

3.5. Клинические проявления рака щитовидной железы. Первичные признаки новообразования. Симптомы место распространенного рака.

Клинические проявления рака щитовидной железы.

1. Первичные симптомы

–обнаружение узла в щитовидной железе

–чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака

–осиплость голоса, афония

–кашель, одышка, стридор, асфиксия

–синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)

–дисфагия

–синдром верхней полой вены

–увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование конгломератов

3.6. Клинические признаки метастатического поражения отдаленных органов при раке щитовидной железы. Паранеопластические синдромы и их происхождение.

1. Симптомы отдаленных метастазов:

— головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии

— боли в костях, патологические переломы

— слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье

2. Паранеопластические синдромы:

— диарея — результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др. (см. вопрос 4.7.)

3.7. Наследственные симптомокомплексы и их связь с опухолями щитовидной железы.

ü Семейный полипоз (множественные аденоматозные полипы ободочной кишки)

ü Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ)

ü Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной железы

ü Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)

ü Болезнь Каудена: множественные гамартомы, фолликулярная аденома или РЩЖ

3.8. Диагностика узловых новообразований щитовидной железы. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.

Принципы диагностики

1. Обязательные методы

O Пальпация

O УЗИ – диагностика

O Пункционная биопсия опухоли

O Биопсия лимфоузлов (пункционная, эксцизионная)

O Рентгенография, томография шеи и средостения

O Рентгенография органов грудной полости

O Ларингоскопия

2. Дополнительные:

O Сканирование

O Компьютерная (ЯМР) томография

O Эзофагоскопия

O Бронхоскопия

O Лабораторные тесты

Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щитовидной железе узлового образования. Рак дифференцируют с:

А) аденомой и узловатым зобом – имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, длительно не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно

Б) кровоизлиянием в щитовидную железу – характерно очень быстрое увеличение железы (в течение нескольких часов) с болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой.

В) острым и подострым тиреоидитами – характерно диффузное увеличение щитовидной железы, повышение температуры, появление слабости, головной боли. Железа болезненна при пальпации, в крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Г) хроническим фиброзным (зоб Риделя) и аутоимунным (зоб Хашимото) тиреоидитами – характерно очаговое или диффузное увеличение щитовидной железы плотноэластической (зоб Хашимото) или очень плотной (зоб Риделя) консистенции. При зобе Хашимото – высокий титр циркулирующих в крови АТ к тиреоглобулину.

Лечебная тактика зависит от разновидности узлового образования.

3.9. Принципы лечения рака щитовидной железы. Радиойодтерапия и гормонотерапия при раке щитовидной железы. Показания, противопоказания, эффективность.

Показания к хирургическому лечению:

— быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы

— увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов)

— в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым

— кальцинаты в узле гетерогенной структуры

При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.

Общие принципы хирургического лечения

— все операции на щитовидной железы должны выполняться под общей анестезией

— ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции

— все операции на щитовидной железе следует выполнять экстракапсулярно

— во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование

1. Шейный доступ по Kocher — показания:

— доброкачественные узлы

— степень увеличения ЩЖ не более II

2. Шейный доступ по MacFee (1) – показания:

— узлы любого происхождения

3. Шейный доступ по MacFee (2) – показания:

Рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

4. L-образный шейный доступ – показания:

Рак с метастазами в глубоких лимфатических узлах шеи

Операции при раке щитовидной железы

А) на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия

Б) диссекции: паратрахеальная, превентивная, радикальная, операция Крайла, медиастинальная

Комбинированное лечение:

Тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией

+

Радиойодтерапия

+

Супрессивная терапия тироксином

Радиойодтерапия

— предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака.

— неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.

Возможные последствия: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, лейкемия, рак слюнной железы и мочевого пузыря, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.

Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином.

Побочные реакции и осложнения:

–нарушения сердечного ритма

–гипертрофия желудочков

–повышение артериального давления

–медикаментозный гипертиреоз

–остеопороз

4. Опухоли легкого и средостения.

4.1. Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.

Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5 :100000.

Морфологические формы рака легкого:

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)

2) аденокарцинома

3) крупноклеточный рак

4) железисто-плоскоклеточный рак

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами

6) карциноид

7) рак бронхиальных желез

8) неклассифицируемый рак

II. Мелкоклеточный рак.

Процентное соотношение различных гистологических типов рака:

Плоскоклеточный рак – 60-65%

Мелкоклеточный рак – 20-25%

Аденокарцинома – 5-7%

Крупноклеточный рак – 2-5%

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

Этиологические факторы:

1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)

— пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)

— мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)

— наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)

2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т. д.):

А) курение: 90% больных раком лёгкого — курильщики (R. Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.

Б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.

В) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.

Г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция

Д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.

4.3. Клинические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный — опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого — смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный — рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный — опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак:

а) Круглая опухоль — наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" — направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак — характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции — горизонтальный уровень.

в) Полостной рак — очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) — распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный — характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз — рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

I. Первичные симптомы:

• Кашель (70-90%) — симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. Вначале кашель сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

• Кровохаркание (30-50%) — в виде прожилок или густого окрашивания мокроты. Причины: распад опухоли, изъязвление слизистой, деструктивные изменения в ателектазе.

• Боль в грудной клетке (50-70%) — вследствие ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры. Боли часто иррадиирующие.

• Одышка (30-60%) — связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом.

• Повышение температуры тела (30-70%) — от субфибрилитета до высоких цифр.

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:

• Синдром (сдавливания) верхней полой вены — вследствие сдавления опухолью или метастазами.

• Синдром Пенкоста — проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.

• Дисфагия — обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо — и трахеопищеводные свищи.

• Осиплость голоса (афония) — поражение метастазами возвратного нерва.

III. Симптомы отдаленных метастазов:

• Поражение ЦНС – у 10% больных

• Метастазы в лимфоузлах отдаленных групп – у 15% больных

• Метастазы в печени

• Костные метастазы

• Метастазы в надпочечники

4.5. Диагностика рака легкого.

Обязательные методы диагностики:

• Рентгенография в 2 проекциях

• Томография для изучения состояния бронхиального дерева

• Томограмма периферической тени в лёгком

• Контрастирование пищевода

• Бронхоскопия

• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

• Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Уточняющая диагностика:

• Компьютерная (ЯМР) томография

• Остеосцинтиграфия

• УЗИ органов брюшной полости

• Ангиография

• Медиастиноскопия (томия)

• Лапароскопия

• Прескаленная биопсия

• Биопсия костного мозга

Уточняющая диагностика включает всестороннюю оценку топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования.

Факторы прогноза:

• Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)

• Степень распространения (TNM, стадия)

• Метод лечения (хирургический, лучевой, лекарственный)

4.6. Методы лечения рака легкого.

1) хирургическое (лобэктомия, билобэктомия – верхняя или нижняя, пневмонэктомия) – принципы:

— раздельная обработка элементов корня

— пересечение бронха должно осуществляться в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли

— опухоль удаляется вместе с органом или его частью (доля, 2 доли) вместе с регионарным лимфатическим аппаратом

2) лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей, подлежащих воздействию, включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.

3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого

4) комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

5) комплексное лечение

4.7. Паранеопластические синдромы при раке легкого

1. Эндокринопатии:

а) синдром Кушинга (эктопическая продукция АКТГ при мелкоклеточном раке)

б) синдром Швартца-Бартера (АДГ): мышечная слабость, тошнота; гипонатриемия, повышение натрия в моче

В) карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов): астматический приступ, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела (при карциноиде)

Г) гинекомастия (гонадотропин): увеличение грудной железы на стороне опухоли (при крупноклеточном раке)

Д) акромегалия (СТГ) (при карциноиде)

Е) гиперкальциемия (ПТГ): анорексия, тошнота, слабость, нарушение речи, полиурия

Ж) гипогликемия (инсулин): мышечная слабость, двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, тремор, ощущение голода

2. Нервные (нервно-мышечные) симптомы:

А) энцефалопатия: депрессия, деменция, снижение памяти, тревога, беспокойство

б) подострая дегенерация мозжечка: атаксия, головокружение, тремор, дизартрия

в) периферические нейропатии: слабость в конечностях, парестезии

г) автономная нейропатия: ортостатическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, нарушения потоотделения, кишечные расстройства

д) синдром Итона-Ламберта: слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии

Е) неврит зрительного нерва

Ж) полимиозит

3. Костные проявления:

А) синдром Мари-Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия): утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей, проявляющийся болью, гиперемией и припухлостью на уровне поражения. Появление синдрома может за несколько месяцев предшествовать диагнозу опухоли легкого.

б) симптом «барабанных палочек»: утолщение терминальных фаланг пальцев и изменение формы ногтей в виде часовых стекол.

4. Гематологические симптомы:

А) анемия – у 20% больных

Б) эритроцитарная аплазия

В) лейкемоидные реакции

Г) тромбоцитоз – у 40% больных

Д) тромбоцитопения

Е) ДВС синдром

Ж) мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо): одновременное развитие тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера

з) марантический эндокардит

5. Кожные симптомы:

А) дерматомиозит — красно-бордовая эритема лица и век (гелиотропный симптом). Кроме лица повреждается волосистая часть головы, шея и разгибательные поверхности конечностей. Образуются чешуйчатые шелушения и атрофия кожи. Эритема на кистях локализована вокруг суставов, а на лице – в форме «бабочки». Иногда образуются папулы красного или фиолетового цвета (папулы Готтрона). Терапия (включая стероидные препараты) обычно малоэффективна.

Б) синдром Лезера-Трелла – множественный себорейный кератоз

В) черный акантоз — выглядит как бархатистая гиперпигментированная папилломатозная грязноватая кожа. Чаще всего поражаются шея, подмышечные впадины, паховая область и тыльная поверхность кистей рук. Не всегда связан с опухолевыми заболеваниями. Acanthosis nigricans может наблюдаться у больных сахарным диабетом и другими эндокринопатиями. Всего описано 35 синдромов, при которых характерен черный акантоз. Помимо злокачественных опухолей легкого может наблюдаться при раке желудка и ободочной кишки. Обостряется при генерализации, исчезает во время ремиссии.

Г) гиперпигментация

6. Прочие симптомы:

А) Анорексия и кахексия из-за выделения фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и простагландинов, недостатка витамина C, фолиевой кислоты

Б) нефротический синдром из-за образования иммунных комплексов в клубочковом аппарате почек

В) диарея

4.8. Классификация опухолей средостения и их топография.

Классификация:

• Органные и внеорганные

• Доброкачественные и злокачественные

• Эпителиальные и неэпителиальные

• Первичные и метастатические

• Системные и солидные

Топография опухолей средостения определяется органами, которые там находятся:

А) верхнее средостение — дуга аорты, ветви верхней полой вены, плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, тимус, грудной лимфатический проток, паратрахеальные лимфатические узлы, верхняя часть диафрагмального нерва и левый возвратный нерв, жировая клетчатка, может располагаться доля щитовидной железы

Б) переднее средостение — тимус и жировая клетчатка

В) среднее средостение — сердце и перикард, верхняя полая вена, непарная вена, бифуркация трахеи, восходящая аорта, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и бифуркационные л. у., жировая клетчатка

Г) заднее средостение — нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, лимфатические сосуды, пищевод, жировая клетчатка.

В переднем средостении обычно развиваются тимомы или рак щитовидной железы, в среднем – лимфомы, в заднем – невриномы.

4.9. Симптомокомплексы при опухолях средостения.

1. Симптомы поражения органов (трахеи, пищевода)

• Кашель, одышка, стридор:

­ Сдавливание трахеи или главных бронхов

• Дисфагия, боль при проглатывании:

­ Сдавливание или прорастание пищевода

• Боль в спине, сколиоз:

­ Поражение позвоночника

2. Симптомы поражения сосудов

• Синдром сдавливания верхней полой вены:

­ Сдавливание или прорастание верхней полой вены

• Одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит, легочное сердце:

­ Прорастание легочной артерии, перикарда

• Хилоторакс:

­ Поражение грудного лимфатического протока

3. Неврологические

• Осиплость голоса:

­ Прорастание возвратного нерва

• Одышка, икота:

­ Поражение n. phrenicus

• Синдром Горнера:

­ Поражение симпатического ствола

• Гиперрефлексия, параплегия:

­ Вовлечение в процесс спинного мозга

4. Системные клинические проявления

• Гиперкальциемия:

­ Аденома паращитовидной железы

• Гипертензия:

­ Параганглиома

• Гинекомастия:

­ Герминоклеточные опухоли

• Похудание, потливость, лихорадка:

­ Лимфомы

5. Аутоиммунные проявления:

• Миастения

• Гипогаммаглобулинемия

• Эритроцитарная аплазия

4.10. Общие принципы диагностики и лечения опухолей средостения.

Общие принципы диагностики:

1. Обязательные диагностические методы:

• Рентгенография (передне-задняя и боковая)

• Томография в проекции трахеи и главных бронхов

• Томография в проекции тени

• Контрастирование пищевода

• Компьютерная томография

• Рентгеноскопия

2. Уточняющая диагностика:

• ЯМР томография

• Сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga-67

• Ларингоскопия

• Бронхоскопия

• Ангиография

• Флебография

• Эхокардиография

• Лабораторные тесты

Методы верификации:

• Трансторакальная пункция

• Медиастиноскопия

• Парастернальная медиастинотомия

• Торакоскопия

• Диагностическая торакотомия

Общие принципы лечения: Все доброкачественные опухоли лечатся хирургически. При злокачественных опухолях тактика определяется гистологическим принадлежностью и степенью распространения новообразования. Солидные опухоли лечатся хирургически, системные опухоли – химиотерапией.

5. Опухоли кожи.

Тема: «Опухоли кожи»

5.1. Опухоли кожи. Статистика в Республике Беларусь. Этиология. Факторы риска.

Статистика: заболеваемость на 2005 год – 56,5:100000, смертность – 0,9:100000.

Этиология:

· УФО

· Термическое воздействие

· Ионизирующая радиация

· ПАУ

· Вирусы (HPV, HSV)

· Травма

Факторы риска: промышленный контакт с сажей, продуктами перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя, мышьяком, угольной пылью и т. д.

5.2. Факультативные кератопреканцерозы и облигатный предрак кожи.

1. Факультативные преканцерозы (фоновые)

· Старческая атрофия кожи

· Хронический хейлит

· Крауроз

· Хронические радиационные дерматиты и лучевые язвы

· Кератоз, вызванный мышьяком

· Хронические дерматиты, вызванные ПАУ

· Рубец, рубцовая атрофия

2. Факультативные кератопреканцерозы

· Старческая кератома — множественные или одиночные желтовато-бурые или бледноватые пятна с шероховатой поверхностью

· Кожный рог

· Кератоакантома — солитарные узлы полушаровидной или шаровидной формы до 1 см с кратерообразным вдавлением в центре и мягкими роговыми массами.

· Лейкоплакия

3. Облигатные преканцерозы

· Пигментная ксеродерма — врожденная дистрофия кожи с резко повышенной чувствительностью к солнечным лучам.

· Болезнь Боуэна — единичные или множественные бляшки коричнево-красного цвета с неровными краями, поверхность покрыта чешуйками и корками.

· Болезнь Кейра — поражается головка полового члена, иногда на слизистой полости рта, гортани. Проявляется одиночным узлом или множественных пятен ярко-розового цвета, с шелушением, бархатистой поверхностью, затем появляются некровоточащие изъязвления.

· Болезнь Педжета — поражение околососковой зоны. Проявляется экзематозноподным поражением, затем появляются эрозии, изъязвления, которые покрываются коркой.

5.3. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения.

Базалиома.

Формы:

· Язвенная форма (ulcus rodens)

· Узловатая

· Поверхностная

· Пигментированная

Не дает метастазов, но способен к инвазии окружающих тканей.

Типичная локализация — открытые участки тела, подверженные УФО. Поражаются преимущественно пожилые люди. Имеет первично множественный характер.

Плоскоклеточный рак

· Язвенная форма

· Узловатая

· Поверхностная

Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости).

Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени и др.). Имеет первично множественный характер.

5.4. Диагностика и принципы лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.

Диагностика:

1) анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация

2) цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли)

3) гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).

Лечение

· Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия

· Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли)

· Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

Невус – образование, состоящее из особых невусных клеток

Невус – порок развития эпителиальных зачатков в виде гамартий и хористий, соответствующее “темноклеточным” образованиям, не обнаруживающих признаков роста Невусы – ограниченные пороки развития кожи и пограничных с ней слизистых оболочек, возникшие при рождении или позднее

Классификация невусов:

А. Врожденные

Б. Приобретенные

1. Меланомоопасные (врожденные:приобретенные=1:1) (1,5%)

А) пигментный пограничный невус

· Волос никогда не бывает. По размерам от нескольких мм до 4-5 см (в среднем 1 см).

· Излюбленной локализации нет. Чаще бывает врожденным.

· На ладонях, подошвах и половых органах невусы всегда пограничные

· Гнезда невусных клеток расположены на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной. Т. е. пограничный невус – внутридермальный

Варианты пограничного невуса

· Кокардный – с постепенно увеличивающейся пигментацией по периферии

· Мишенеобразный – пигмент скапливается в виде концентрических колец

· Пятнистый – светло-коричневый плоский очаг с точечными пигментированными включениями

Б) невус Ота (глазо-кожный меланоз, окуло-дермальный меланоцитоз, факоматоз Ota-Sato)

· Описан в 1930 г. Y. Ota

· Локализация в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва

· М. б. пигментация конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, кожи в скуловой области, на щеке, редко — красная кайма губ

· Встречается только у людей азиатского происхождения

· Чаще всего бывает врожденным, но может появляться в период полового созревания

Варианты невуса Ota

Выделяют 4 типа и 2 подтипа

· Слабо выраженный (орбитальный и скуловой)

· Умеренно выраженный

· Интенсивный

· Двусторонний

В) гигантский врожденный невус

· Обнаруживаются сразу при рождении

· Встречаются у 1% белых новорожденных

· В большинстве случаев диаметр не превышает 3 см

· Могут быть большими и занимать целую анатомическую область

· Любой из этих невусов может стать предшественником меланомы

· М. б.сохранная поверхность или же она может быть бугристой, морщинистой или складчатой. Может напоминать мозговые извилины

· Утрата кожного рисунка наблюдается в тех случаях, когда невус захватывает ретикулярный слой дермы

· Цвет – светло-коричневый или темно-коричневый.

· Форма чаще всего круглая или овальная

· Чаще бывает одиночны, но у 5% больных с гигантскими невусами отмечаются множественные образования

· Риск развития меланомы составляет 5-6%.

· Риск особенно высок в возрасте до 5 лет

· Тактика – профилактическое удаление невуса, желательно в возрасте до 12 лет

· Операция обычно предполагает кожную пластику

г) синий (голубой) невус

· Впервые описан Tieche в 1906 г. Изучался дерматологом Jadasson.

· Литературное название – невус Ядассона-Тиче.

· Гистологически характерно большое количество меланина и скудный клеточный состав

· Происходит из дермальных меланоцитов и шванновских клеток

· Резко отграничен от окружающей кожи

· Темно-синий, голубоватый

· Округлая форма

· Плотно-эластическая консистенция

· Поверхность гладкая, без волос

· Редко превышает 0,5 см в диаметре

· Всегда приобретенный

· Появляется в период полового созревания

· Излюбленной локализации нет.

· Чаще бывает на лице, ягодицах, тыльной поверхности кистей и стоп

· Дифф. диагностика с пограничным невусом, гемангиомой и старческой кератомой

· Если диаметр не превышает 10 мм и в течение нескольких лет невус не меняется – наблюдение

· При внезапном появлении голубого невуса или при изменении его внешнего вида – иссечение

· При иссечении всегда проводится гистологическое исследование

Д) меланоз Дюбрея

· Описан в 1912 г. Dubrueuilh (фр. дерматолог)

· Синонимы: Lentigo maligna

· !!! Не является невусом…

· Плоское образование с неравномерным скоплением пигмента и неровным контуром

· Чаще возникает на открытых участках тела или в волосистой части головы

· Малигнизация бывает в 15-30%

· Более 50% больных в возрасте старше 65 лет

· Меланоз практически всегда возникает на фоне инсоляции

· Дифф. диагноз – поверхностная меланома

· Лечение – иссечение. Край отсечения должен быть не менее, чем в 1 см от видимых границ образования

· Для определения точных границ применяют осмотр под лампой Вуда

е) невус Спица

· Описан в 1948 г. S. Spietz (амер. патоморфолог)

· Около половины больных – дети

· Быстро растет

· Морфологически и клинически очень напоминает меланому

· В 90% — приобретенный

· Папула или узел с гладкой поверхностью без волос

· Цвет темно-коричневый или розовый

· Окраска равномерная

· Границы очень четкие

· Излюбленная локализация – голова и шея

· Гистологически могут выявляться признаки атипии

· Дифф. диагностика с меланомой, дерматофибромой, внутридермальным невусом

· Лечение – иссечение. От видимых границ невуса нужно отступить не менее чем на 5 мм.

· Если были признаки атипии – после иссечения показано наблюдение не менее 12 мес.

ж) диспластический невус Кларка

· Приобретенное пигментное образование

· Встречается у 5% белого населения

· Обнаруживается у всех больных семейной меланомой и у 30% со спорадической

· Наследуется по аутосомно-доминантному механизму

· Морфологически выявляют пролиферацию меланоцитов

· Считается предвестником поверхностно распространяющейся меланомы

· Возникает на фоне инсоляции, т. е. обычно располагается на открытых участках тела

· Лечение – иссечение. Криодеструкция и электрокоагуляция недопустимы

· При семейном анамнезе невусы Кларка подлежат частому контролю

2. Меланомонеопасные

а) внутридермальный

б) фиброэпителиальный

· Редко бывает врожденным, но чаще появляется в первые месяцы жизни, т. е. является приобретенным

· Гистологически напоминает мягкую фиброму

· Имеет вид полушаровидного образования, мягко-эластической консистенции

· Цвет: нормальной кожи, розово-красный, синюшный или темно-коричневый

· При травме может воспаляться и тогда следует проводить дифф. диагноз с меланомой

в) папилломатозный

· В большинстве случаев существует с рождения

· Может быть единичным и множественным

· Имеет неровную бугристую поверхность, напоминая папиллому

· Излюбленная локализация – волосистая часть головы

· Обычно бывает большим

· Цвет вариабелен (нормальная кожа, грязно-бурый, розовый)

· Редко бывает сильно пигментированным

· При травме воспаляется

г) веррукозный

· Имеет вид цветной капусты

· Пронизан складками и трещинами

· Выступает над поверхностью кожи

· Бывает волосяным

д) монгольское пятно

· Врожденное серое или синее образование на коже поясничной или крестцовой области

· Исчезает самопроизвольно в детстве

· Встречается у неевропейских народов

· Не перерождается в меланому

е) гало-невус Сеттона

· Описан в 1916 г. Sutton (амер. дерматолог)

· Появляется в первые 30 лет жизни

· Излюбленной локализации нет, но чаще бывает на туловище

· Самостоятельно исчезает

· Часто сопутствует или предшествует витилиго (в 20-25%)

· Обычно множественный

· Внешний вид: папула диаметром около 5 мм, окруженная депигментированным участком кожи

· Никогда не малигнизируется

· Дифф. диагноз: голубой невус, невус Spietz, меланома, простая бородавка

· Не представляет угрозы для жизни, следовательно больного нужно успокоить

· При нетипичной клинической картине — иссечение

Признаки активизации пигментных невусов:

Ø Изменение в окраске

Ø Воспалительный венчик

Ø Мокнущая поверхность

Ø Увеличение в размере

Ø Зуд

Ø Синдром облысения невуса

5.6. Меланома: происхождение, клинические признаки, классификация Clark, особенности роста и метастазирования.

Впервые описана английским автором Carswell в 1838 году. Упоминается Геродотом (V в. д. н.). Признаки меланомы выявлены в мумиях инков (~2500 лет).

Происхождение:

30-50% меланом возникает из предшествующих пигментных образований, а 50-70% формируются на чистой коже, т. н. меланома de novo.

Шесть признаков меланомы

· ФОрма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ — плоская

· ИЗменение размеров, ускорение роста

· ГРаницы неправильные, опухоль имеет изрезанный край

· АСимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую

· РАзмеры крупные – диаметр опухоли обычно больше 6 мм

· ОКраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки

Классификация Clark, 1969

1. Узловатая меланома

· Опухоль формируется на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия в дерму (вертикальный рост)

· Внутриэпителиальный компонент представлен только небольшой группой клеток

· Чаще бывает у мужчин

· Встречается в 15-30% случаев

· Бывает только вертикальная фаза роста

2. Поверхностная (стелющаяся) меланома

· Опухоль имеет неправильную форму и на всем протяжении возвышается над поверхностью кожи

· Меланоциты расположены во всей толще эпидермиса поодиночке или гнездами

· М. б.узел, образованный скоплением меланоцитов

· Чаще всего локализуется на спине

· Встречается в 40-75% случаев, одинаково часто у мужчин и женщин

· Имеет две фазы роста: горизонтальную или радиальную и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией за пределы базальной мембраны в ретикулярный слой дермы или подкожную жировую клетчатку

· Растет медленно, иногда годами (2-5лет)

3. Лентиго меланома

· Опухоль – большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку

· Меланоциты располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами они проникают в дерму, образуя гнезда

· Развивается из меланоза Дюбрея

· Основная локализация – кожа головы, шеи и тыла конечностей

· Чаще бывает у женщин в возрасте старше 70 лет

· Опухоль проходит две фазы развития: радиальную и вертикальную

· Продолжительность радиальной фазы может составлять несколько десятилетий (10-20 лет)

Редкие формы

1. Акральная лентигиозная меланома

· Особая форма меланомы – возникает на ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых

· Чаще встречается у негров и азиатов. На ее долю приходится 60-70% меланом у представителей цветных рас

· Чаще бывает у мужчин (в 3 раза) в возрасте старше 60 лет

· Растет годами

· Этот вариант меланомы часто воспринимают как подошвенную бородавку или подногтевую гематому

· Различают следующие формы:

§ Ладонно-подошвенную

§ Подногтевая

· У европейских народов встречается в 8% от всех случаев меланомы

2. Меланома слизистых

3. Меланома из врожденного невуса

4. Меланома из диспластического невуса

5. Десмопластическая меланома

· Характеризуется пролиферацией фибробластов наряду с пролиферацией меланоцитов на границе эпидермиса и дермы

· Одно из свойств – нейротропизм, т. е. сосредоточение опухоли вблизи нервных волокон

· Может расти из лентиго меланомы или из акральной лентигиозной меланомы

· Женщины болеют чаще

· Десмопластические меланомы часто беспигментные.

· Эту опухоль часто принимают за нейрофиброму или дерматофиброму

Морфологические варианты меланом

А) эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм

Б) веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента

В) невоклеточный (мелкоклеточный) тип – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Этот вариант неблагоприятен по прогнозу.

Г) смешанно-клеточный вариант – комбинация признаков перечисленных выше

Метастазирование

А Лимфогенное

§ В первичных случаях составляет 40-50%

Б. Внутрикожное

§ Сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага)

§ Узловое (подкожные узлы)

§ Эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи)

§ Тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления)

В. Гематогенное

§ По данным аутопсий:

Легкие – 65-70%

Печень – 60-65%

Кости – 50%

ЦНС – 35-40%

Поздняя меланома

· Относятся все случаи, когда к моменту установления первичного диагноза имеются отдаленные метастазы

§ Внутрикожные

§ Органные или висцеральные

· Т. н. вторичная меланома, т. е. рецидивы и метастазы после состоявшегося лечения

5.7. Меланома кожи – клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Клиническая проявления – см. вопрос 5.6.

Оценка риска меланомы (анамнез)

1. Не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов

2. Определение типа светочувствительности кожи

§ При III и IV типе риск меланомы ниже

3. Осмотр кожных покровов и подсчет пигментных невусов

§ Если определяется более 50 невусов диаметром более 2 мм, то риск меланомы повышен

4. Определение типа обнаруженных невусов

§ Приобретенные, диспластические или врожденные невусы

Факторы риска меланомы (группа крайне высокого риска)

· Сообщение больного об изменении вида родимого пятна

· Один или несколько диспластических невусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (связано с мутациями в коротком плече 16-й хромосомы)

Факторы риска меланомы (группа высокого риска)

· Меланома у близкого родственника (сестра, брат, родители, ребенок)

· Спорадические диспластические невусы

· Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские – крупные – мелкие)

Факторы риска меланомы (группа умеренного риска)

· Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I и II типа

· Рыжие волосы

· Веснушки

· Тяжелые солнечные ожоги (в детстве)

Факторы риска меланомы (группа низкого риска)

· Возраст младше 10 лет

· Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты)

· Смуглая кожа у представителей белой расы

Первичная диагностика (1)

1. Радиофосфорная проба

§ Предложена Goldschmidt и Marinelli в 1942

§ P-32 накапливается в активно пролиферирующих тканях

§ Меланома накапливает радиофосфор в 4-13 раз больше, чем нормальные ткани

§ РФП – NaHPO4

§ Проводят сравнительную оценку в пигментном образовании и симметричной точке на теле

§ Совпадение диагнозов отмечают в 95% случаев

§ Противопоказана в детском возрасте, при беременности и лактации, изъязвленной поверхности опухоли, небольшие размеры и неудобная локализация

§ Рассчитывают показатель относительного накопления (ПОН):

•ПОН<200% — доброкачественный процесс

•ПОН>600-700% — меланома

2. Термография

§ Метод предложен Lawson в 1956 г.

§ Принцип состоит в выявлении температурных неоднородностей до 0,1o

§ Температура опухоли выше, чем нормальных тканей “горячий очаг”

§ Считается, что температура меланомы на 1,2-6,6o выше

3. Реакция Якша (лучевая и спонтанная меланурия)

§ Метод подразумевает выявление меланогенов в моче

§ При добавлении в мочу 5% FeCl моча приобретает коричневую краску вследствие появления меланина

§ Определение проводят 4 раза: до лучевого лечения, после суммарной поглощенной дозы 30 Гр, после 60 Гр и по окончании лучевой терапии

§ За 3 суток до определения меланурии запрещают принимать салицилаты и амидопирин, употреблять консервы, вино

§ В пробирку с мочой каплям добавляют 0,5 мл 5% раствора FeCl

Принципы лечения меланомы:

1) основной метод лечения – радикальное хирургическое иссечение – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3-5 см на туловище и конечности, 2-3 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики

2) при метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения

3) химиотерапия применяется при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин)

4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью

6. Опухоли молочной железы.

6.1. Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез. Заболеваемость раком молочной железы. Этиология. Группы риска по раку. Профилактика. Раннее выявление рака.

Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:

1. Эпителиальные опухоли

а) доброкачественные:

1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома

2) аденома

б) злокачественные: рак молочной железы

2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей

3. Смешанные опухоли:

а) фиброаденома

б) листовидная (филлоидная) опухоль

в) карциносаркома

4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)

5. Опухолеподобные поражения:

а) эктазия протоков

б) гинекомастия.

Заболевамость раком молочной железы: 64 на 100 тыс. женщин (РБ, 2005 г.), 2-е место в структуре онкозаболеваний женщин, смертность – 23,7 на 100 тыс. женщин, 1-ое место в структуре смертности от опухолей у женщин.

Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:

1. гормональные факторы:

А) эндогенные — гиперэстрогенемия в результате:

— особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)

— детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)

— особенностей лактации (гипо- и агалактия)

— особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)

Б) экзогенные:

— заместительная терапия гормонами в пред — и постменопаузе сроком более 5 лет

— длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте

2. факторы образа жизни и окружающей среды

— географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление жиров, малая физическая активность)

— злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)

— курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)

— радиация (облучение) и травмы молочных желез

3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы

4. индивидуальный анамнез:

— возраст старше 40 лет

— ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников

5. предшествующие заболевания молочных желез

— атипическая гиперплазия молочных желез

— пролиферирующие заболевания

6. семейный анамнез: генетические факторы:

— наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака

— связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)

— мутации генов BRCA-1; BRCA-2

ПрИнципы профилактики рака молочной железы (РМЖ):

А. Самопрофилактика:

1. женщина должна знать и помнить о об отклонениях в развитии менструальной, половой, детородной и лактационной функций, которые могут увеличивать риск развития РМК, и по возможности избегать их.

2. женщина должна проводить самообследование молочных желез (не реже 1 раза в месяц) и при выявленных образованиях немедленно обратиться к специалисту

2. соблюдение правил рационального питания, поддержание оптимальной массы тела

3. оберегание молочных желез от ушибов, ударов и сдавливаний

4. своевременное лечение заболеваний яичников, щитовидной железы, печени, психоневрогенных расстройств

5. уменьшение или исключение потребления алкоголя и курения

В. Медицинская профилактика:

1. Ранняя и точная диагностика и лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы

2. Организация и проведение регулярных профилактических осмотров молочных желез (после 30 лет раз в год, после 45 лет раз в полгода; после 50 лет рекомендуется профилактическая маммография раз в 1-2 года).

Регулярное самообследование молочных желез и профилактические осмотры обеспечивают Раннее выявление РМЖ.

6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение.

Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.

Классификация мастопатий:

А) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные

Б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные

В) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.

Этиология: Полифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т. е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).

Основные причины гормональной дисфункции: нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т. д.

Клиника мастопатий:

1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)

2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)

3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!

Диагностика мастопатий: см. методы диагностики при раке молочной железы.

Лечение мастопатий:

1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:

— выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания

— комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)

— лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)

— гепатопротекторы (эссенциале)

— адаптогены, седативные препараты

— фитопрепараты (мастодинон)

— гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.

2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы — показана в следующих случаях:

— узловая форма мастопатии

— кисты более 3 см в диаметре

— наличие геморрагического содержимого в кистах

— выраженная и атипичная пролиферация в пунктате

6.3. Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение.

Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и неэпителиальной (фиброзной) ткани. Содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшаются после климакса.

Риск развития рака у женщин с фиброаденомами не выше, чем среди обычного населения.

Диагностика:

— данные анамнеза (чаще всего развиваются в молодом возрасте)

— пальпация молочных желез: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте; обычно фиброаденомы одиночные, множественные только в 10-15%

— УЗИ молочных желез

— маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения

Варианты фиброаденом:

А) гигантские > 5 см

Б) ювенильные — встречаются у девочек – подростков: быстро растущие опухоли с значительной асимметрией груди, требующие хирургического лечения.

Лечение фиброаденом:

— регулярное наблюдение врача и биопсия

— удаление (энуклеация)

Филлоидные (листовидные) опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, может быть как доброкачественной (чаще), так и злокачественной, в 20% случаев – рецидивирует. Встречается редко, средний возраст больных 40-50 лет.

Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).

6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование.

Клинические проявления узлового рака молочной железы:

1) безболезненное плотное Образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).

2) кожные симптомы:

а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)

б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи

в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение

г) симптом лимонной корки – виден визуально

д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)

е) изменение цвета кожи над опухолью

ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом

3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска

Клинические формы рака молочной железы:

1. Узловая — наиболее часто

2. Рак Педжета — наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется.

3. Диффузные формы:

а) Маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь

б) Рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи

в) Инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть моложной железы; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности

г) Панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Метастазирование рака молочной железы.

А) лимфогенное:

— подмышечный путь (60-70%)

— подключичный путь (20-30%)

— парастернальный путь (10%)

— перекрестный путь (5%)

— позадигрудной путь (2%)

— транспекторальный путь (ч/з сосуды большой и малой грудных мышц)

— путь Герота – в эпигастральные л. у. и печень

— внутрикожный путь (в паховые л. у.)

Б) гематогенное:

Наиболее часто: 1. кости 2. легкие 3. плевра 4. печень

Реже: 1. кожа 2. головной мозг 3. мягкие ткани 4. яичники

В) имплантационное

6.5. Диагностика опухолей молочной железы. Пути раннего выявления рака.

Диагностика опухолей молочной железы:

А) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация

Б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.

Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести — микрокальцинатов

В) УЗИ молочных желез

Г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности

Д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

Пути раннего выявления рака – см. вопрос 6.1.

6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с:

А) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л. у.

Б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит

В) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л. у.

6.7. Принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке.

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Методы лечения рака молочной железы

А) хирургическое:

— мастэктомия по Холстеду-Майеру — удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц

— мастэктомия по Пети — удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы

— мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц

— расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения

— радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

Б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у., над — и подключичные л. у., парастернальные л. у.):

— предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива

— послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.

— интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток

— радикальный курс

— паллиативный курс — самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях

В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

— неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций

— адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага

— паллиативная (химиотерапия «спасения»)

Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

— антиэстрогены (тамоксифен)

— овариэктомия + андрогены

— прогестины (мегестрол, провера)

— ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)

7. Злокачественные лимфомы.

7.1. Определение «злокачественные лимфомы». Общие признаки. Виды лимфом. Заболеваемость. Этиология.

Злокачественные лимфомы — это новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в центральных органах иммуногнеза, лимфатических узлах или экстранодально.

Общие признаки:

1. Уровень поражения (мутации) – унипотентная клетка-предшественник В — или Т-лимфоцитов, либо полипотентная клетка-предшественник лимфопоэза.

2. Первичный опухолевый рост вне костного мозга.

3. Отсутствие на начальных этапах изменений в периферической крови.

4. Возможность поражения костного мозга в виде нодулярной пролиферации и с выходом в кровь клеток, составляющий морфологический субстрат опухоли (лейкемизация).

5. Преобладание в клинической картине синдрома тканевой пролиферации, нередко с развитием локальной симптоматики (компрессия, язвенные поражения и др.).

Виды лимфом:

— Лимфогранулематоз

— Неходжкинские лимфомы

Заболеваемость На 2005 год:
2,8/100000 (мужчины — 2,9, женщины — 2,6). 1 пик заболеваемости — 15-36 лет (максимально в 20-25 лет); 2 пик заболеваемости после 55 лет. дети составляют 10% от всех заболевших.

Этиология:

Неходжкинские – врожденные и приобретенные ИДЦ, вирусы (Эпштейн-Барр).

Ходжкинские – мутации генов (наследственная предрасположенность и внешние факторы).

7.2. Болезнь Ходжкина, морфологическая классификация, принципы диагностики. Последовательность диагностических методов.

Лимфома Ходжкина — злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского — Штернберга — Рид).

Морфологическая классификация:

1. лифоидное преобладание — 7-10% — более латентное и благоприятное течение; структура л. у. мало изменеиа; нередко развивается у детей

2. нодулярный склероз — 30-45% — в л. у. разрастание соединительной ткани, становиться меньше лимфоцитов; развивается чаще у молодых женщин

3. смешанно-клеточная — 30-50% — самый частый вид лимфом; протекает более агрессивно, лимфоцитов мало, много клеток Березовского — Штернберга — Рид + эозинофилы, моноциты, клетки Ходжкина

4. лимфоидное истощение — 7-10% — развивается редко, чаще у пожилых людей.

Диагностика

Первичная диагностика ЛГМ: 1)Общий и биохимический крови, 2)Rg-исследование легких в 2-х проекциях. 3)УЗИ брюшной полости, 4)Морфологическая верификация диагноза: пункционная биопсия, эксцизионная биопсия.

Изменения гемограммы: 1)Абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, 2)Умеренная эозинофилия, 3)Лимфоцитопения, 4)Ускоренное СОЭ.

Может быть:1)Лейкоцитоз или лейкопения, 2)Тромбоцитоз или тромбоцитопения, 3)Нормохромная анемия.

Показатели биологической активности

-СОЭ > 30 мм\час — Гаптоглобин >1,5г\л -Церулоплазмин >400мг\л

-Альфа-2-глобулин >10г\л — Фибриноген >4г\л, — Щелочная фосфатаза >1,3ммоль\л

-Отсутствие изменений или изменение 1 показателя –”a” подстадия

-Увеличение 2 и более показателей – “б” подстадия

Уточняющая диагностика: КТ грудной полости, КТ брюшной полости, Стернальная пункция, Трепан-биопсия подвздошной кости, Скелетография, Сцинтиграфия костей с 99Tс, Сцинтиграфия лимфоузлов с 67Ga, Лапаротомия со спленэктомией, Нижняя прямая лимфография.

7.3. Клиника лимфогранулематоза, группы симптомов, стадирование.

Клиника:

А. Поражение лимфатических узлов и других лимфоидных органов

Частота поражения периферических лимфоузлов 90%, Шейно-надключичные –70%, Подмышечные 3%, Медиастинальные 15%, Паховые 4%, Забрюшинные.

Б. Органное поражение

Селезенка — 25%, Легкие — 20-30%, Печень — 10-12% , Кости – 14-20%, Костный мозг – 10-12%, Кожа – обычно паранеоплазии, ЦНС – редко ЖКТ – 3%, Щитовидная и молочные железы 1-3% ,Вилочковая железа — 3%.

В. Общие симптомы (46 %)

Лихорадка, проливные ночные поты, похудание, кожный зуд.

Клиническая классификация ЛГМ (Анн-Арбор, 1971)

1 стадия-Поражение 1 группы лимфоузлов (1) или 1 экстралимфатического органа (1Е).

2 стадия-Поражение 2 и > групп лимфоузлов по 1 сторону от диафрагмы. Локальное поражение эстралимфатического органа ±поражение л\у по ту же сторону диафрагмы.

3 стадия-Поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы ± поражение селезенки ±поражение одного экстралимфатического органа.

4 стадия — Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатических органов. Поражение экстралимфатического органа±поражение нерегионарных л\у

Клиническая классификация

А – отсутствие общих симптомов

Б – наличие одного или нескольких общих симптомов:

1. Похудание более 10% за 6 месяцев

2. Температура свыше 38º

3. Профузные ночные поты.

Прогностические факторы риска

— Стадия заболевания (наиболее неблагоприятны Б-варианты)

— Формы лимфоидного истощения и смешанно-клеточный вариант.

— Массивность поражения: — Размеры периферических л\узлов>10см, — Увеличение средостения >1\3 диаметра грудной клетки, — поражение 3 и более зон л\узлов.4) — СОЭ >30 мм\ч в Б-подстадии и >50 мм\ч в А-подстадии — Экстранодальное поражение

— Массивное поражение селезенки (наличие 4 и более очагов или диффузное поражение), — Возраст старше 60 лет, — Мужской пол, -Вовлечение костного мозга.

7.4. Морфологические формы, клиника и диагностика.

Неходжкинские лимфомы — это гетерогенная группа злокачественных опухолей лимфопролиферативной (иммунной) системы, которые отличаются друг от друга клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими характеристиками и ответом на химиотерапию (ХТ).

Этиология НХЛ:

1) Генетически обусловленный иммунодефицит: Атаксия — телеангиоэктазия, С-м Вискотта-Олдрича, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром.

2) Аутоиммунные болезни: Ревматоидный артрит, Синдром Фелти, Тиреоидит Хасимото.

3) Приобретенный иммунодефицит: ВИЧ-инфекция, Иммуносупрессивная терапия

4) Вирусные инфекции.

5) Вирус Эпштейн-Барр (EBV)

Гистологическая классификация НХЛ (REAL)

Опухоли низкой степени злокачественности

Ø В-клеточные

Ø Фолликулярные 1-2 тип

Ø Диф. моноцитарная

Ø ПХЛ маргинальной зоны

Ø МАLТ-экстранодальная

Ø НХЛ селезенки

Ø Т-клеточные

Ø Грибовидный микоз

Ø Синдром Сезари

Опухоли средней степени злокачественности

Ø Фолликулярная 3 типа

Ø Лимфома зоны мантии

Опухоли высокой степени злокачественности

Ø В-клеточные

Ø Диф. крупноклеточная

Ø НХЛ Беркитта

Ø Т-клеточные

Ø Лимфобластная

Ø Периферическая Т-клеточная

Ø Иммунобластная

Ø Анапластическая крупноклеточная

Опухоли низкой степени злокачественности: 30-40%

1)Медленное течение

2)Длительная выживаемость (5-летняя >80%, медиана 7-10 лет)

3)Умеренная чувствительность к ХТ

4)Невозможность излечения при стандартной ХТ

5)Средний возраст 50-55 лет

6)Обычно-генерализованная лимфаденопатия+ спленомегалия

7)Поражение костного мозга у 75% больных

8)Большая частота 4 стадии

Опухоли высокой степени злокачественности:

1)Быстрое прогрессирование

2)Выживаемость – месяцы

3)Умеренно и высокочувствительны к ХТ

4)М. б излечены стандартными схемами ПХТ (у 80% больных)

5)Результаты лечения зависят от прогностических факторов5-летняя выживаемость: от 14% при лимфомах мантии, до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах

МALT-лимфома

1)Ассоциирована с инфицированием Heliobakter pylori.

2)Обычно — локальное экстранодальное поражение : желудок – 50%, легкие – 12%, паращитовидные железы – 6%, щитовидная железа – 3%

3)У 1\3 больных в момент диагностики – 4 стадия, нередко с поражением костного мозга.

4)Благоприятный прогноз: полная ремиссия — 70%, 5-летняя выживаемость – 86%, 10-летняя выживаемость – 80%.

Фолликулярная лимфома

1)Наиболее частый вариант НХЛ с благоприятным прогнозом у взрослых.

2)Средний возраст 55 лет

3)Длительная генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия

4)Отсутствие общей симптоматики

5)Поражение костного мозга у 75% больных

6)Прогрессирование ведет к трансформации опухоли в иммунобластную крупноклеточную или мелкоклеточную с неизвитыми ядрами.5-летняя выживаемость-70%, 10-летняя выживаемость-15%

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

1)Наиболее частый вариант НХЛ высокой степени злокачественности

2)Может быть первичной или явиться следствием трансформации зрелоклеточных лимфом.

3)У 1\3 –1 или 2 стадия заболевания, у 2-3 – диссеминированные формы Частое поражение экстралимфатических зон: мягкие ткани, молочные железы.

Крайне неблагоприятный прогноз: медиана выживаемости у нелеченных больных <1 года, в 1-2 стадии – излечение у 80%.

Лимфома Беркитта :

1)Является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности.

2)Связь с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра.

3)В 80% — в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая.

4)Имеет очень короткое время удвоения клеток.

Своеобразие клиники: — поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии), — нехарактерна лимфаденопатия, — поражение ЖКТ и забрюшинных л\у (при спорадических случаях), — поражение костного мозга у 20%, — поражение ЦНС в 2\3 случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва у 30%)

Первичные кожные лимфомы

1)Т-клеточные — 82% (грибовидный микоз), В-клеточные — 18%

2)Медленное развитие (5 лет и более)

3)Прогрессирование проявляется лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем — органное поражение.

4)Общая выживаемость — 65-70%

Диагностика НХЛ Диагностика аналогична ЛГМ.

Дополнительно: Уровень ЛДГ, Иммунофенотипирование, ФГДС, Колоноскопия, Люмбальная пункция, Консультация отолариноголога, Консультация невропатолога, Консультация офтальмолога, КТ головного мозга.

Факторы прогноза : Стадия заболевания 3 и 4, Гистологическая форма, Иммунофенотип опухоли, Уровень ЛДГ, Поражение костного мозга.

7.5. Принципы лечения больных неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом.

Лечение ЛГМ: Комбинированное химиолучевое.

Первый этап – полихимиотерапия

Второй этап – лучевая терапия (СОД 30 — 40 Гр)

Третий этап – полихимиотерапия.

Варианты ПХТ: 1 линия-DOPP+ АБ, MOРР, COPP+АБ, АВVD, 2 линия — CEP, IEP. Лечение проводится 2-х недельными циклами с 2-х недельными перерывами. Всего проводится 3-6 курсов, затем – лучевая терапия.

Интенсификация лечения больных с неблагоприятными факторами: Сокращение интервалов между курсами лечения.

-Непрерывная ПХТ с облучением в сниженных дозах зон массивного исходного поражения и\или остаточных опухолевых масс.

-Применение колониестимулирующих факторов Г-КСФ (G-CSF), ГМ-КСФ(GM-CSF).

-Высокодозная ПХТ под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

Выживаемость больных при ЛГМ: Полная ремиссия 60-90% ,20-летняя выживаемость у больных с полной ремиссией >60% ,Большинство рецидивов возникает на протяжении 3-4 лет.

Лечение НХЛ:

1. Полихимиотерапия — Основной метод. Применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими.

2. Хирургический метод — Как самостоятельный метод применяется очень редко, при изолированном поражении ЖКТ.

3. Лучевая терапия — Высокоэффективна, но дает кратковременный эффект.

Лечение: Т-клеточных НХЛ — Длительный непрерывный курс лечения (99 недель), Основные препараты – винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты. Различия в программе зависят только от стадии заболевания. Поддерживающая терапия в течение 1,5 лет.

Лечение: В-клеточных НХЛ — Короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 месяцев. Основные препараты – метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид. Схемы ПХТ зависят от массы опухоли, объема операции, уровня ЛДГ. Отсутствие поддерживающей химиотерапии.

6. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

Лимфогранулематоз дифференцируют со следующими заболеваниями:

А) с НХЛ – обычно к моменту обращения к врачу поражение л. у. ниже диафрагмы, а также органов брюшной полости обнаруживают чаще, чем при лимфоме Ходжкина; увеличенные л. у. вначале мягкоэластические, в дальнейшем приобретают плотноэластическую и даже плотную консистенцию, спаиваются в конгломерат, который имеет бугристые контуры и может достигать значительных размеров; кожа над ним не изменена, но при быстром увеличении узлов растягивается, становится истонченной, синюшной; пораженные л. у. обычно безболезненны, болезненность при пальпации появляется при быстром увеличении конгломерата

Б) с хроническим лимфолейкозом – л. у. мягкие, безболезненные, значительных размеров не достигают, кожа над ними не изменена; л. у. одинаковой консистенции (при лимфоме Ходжкина она неодинакова даже в пределах одной группы узлов); чаще удается обнаружить увеличенную селезенку; симптомов интоксикации не наблюдается

В) с острым лимфобластным лейкозом – сопровождается геморрагическим синдромом, лихорадкой, слабостью, быстрой утомляемостью в результате анемии, болью в брюшной полости, в костях, особенно голени; л. у. увеличены, эластичны, безболезненны; селезенка и печень увеличены

Г) с острыми воспалительными процессами – увеличенные л. у. болезненны, кожа над ними гиперемирована, иногда есть лимфангит; есть источник инфекции; в течение недели должен быть эффект от антибиотикотерапии

Д) с хроническим неспецифическим лимфаденитом – характерны плотные, малоболезненные, не спаянные между собой и с кожей л. у.

Е) с метастазами злокачественных опухолей внутренних органов – характерны плотные, безболезненные, подвижные л. у.

8. Рак желудка и пищевода.

8.1. Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины. Этиология.

Заболеваемость раком желудка » 1 млн человек ежегодно, максимальный уровень заболеваемости – Япония, минимальный – США (у белых женщин), высокая заболеваемость также в России, Беларуси, Китае, Эстонии, Латвии.

В РБ рак желудка на 3-ем месте в структуре злокачественных опухолей (9,5%, мужчины 11,3%, женщины 7,7%), заболеваемость 33,4 случая на 100 тыс в год, у мужчин больше, чем у женщин, у жителей села больше, чем у жителей города. Пик заболеваемости: 65-79 лет. Показатель смертности в РБ 25,9 на 100 тыс, у мужчин выше, чем у женщин.

Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.

Этиология рака желудка:

— воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития рака желудка снижается)

— питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание

— эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)

— Helicobacter pylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)

— вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).

— злоупотребление алкоголем, курение

— хронический дуодено-гастральный рефлюкс

8.2. Предраковые заболевания желудка. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.

Предраковые заболевания желудка:

А) Облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

3. ригидный антральный гастрит

Б) Факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. хронический атрофический гастрит

2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)

4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии: нормальный эпителий ® поверхностный гастрит ® атрофический гастрит ® тонкокишечная метаплазия ® толстокишечная метаплазия ® дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы ® дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ) ® рак.

Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака: организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.

8.3. Формы опухолевого роста при раке желудка:

А) экзофитная (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная с изъязвлением или без него – 60% случаев)

Б) эндофитная (язвенно-инфильтративная – в 30% случаев)

В) смешанная (в 10% случаев)

8.4. Пути метастазирования рака желудка, коллекторы лимфогенного метастазирования. Отдаленные метастазы, методы их выявления.

Гистологически рак желудка в 95-98% случаев представлен аденокарциномой, в 2-5% случаев – аденоакантомой и плоскоклеточным раком.

Чаще всего раком поражаются малая кривизна и задняя стенка желудка.

Опухоль обычно растет вдоль слизистой в проксимальном направлении, прорастает серозную оболочку, врастает в сальник, поджелудочную железу, селезенку, печень, почку, надпочечники, переходит на пищевод и метастазирует тремя основыми путями:

А) лимфогенно – 4 этапа лимфогенного метастазирования:

1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы л. у.)

2 этап – лимфатические узлы по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки)

3 этап – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14)

4 этап – лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы)

1-2 этап – регионарное метастазирование, 3-4 этап – отдаленное метастазирование.

Б) гематогенно – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

В) имплантационно:

— метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства);

— метастаз Крукенберга (поражение яичников);

— метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

— метастаз в пупок (имплантация по ходу круглой связки печени).

Методы выявления отдаленных метастазов:

1) физикальное исследование: пальпация надключичной области, пупочной области, печени; ректовагиновальный осмотр у женщин, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

2) специальные методы: сканирование и сцинциграфия печени; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; целиакография; лапароскопия.

8.5. Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром малых признаков.

Клинические особенности рака желудка:

— длительное время развивается без симптомов;

— продолжительность латентного периода не уточнена;

— ранних признаков заболевания нет;

— специфических симптомов нет – клиническая картина совпадает с клиникой гастрита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.;

Все клинические проявления определяются следующими факторами: а) локализацией опухоли, б) клинико-анатомическая формой ее роста, в) степенью распространения.

Симптоматика рака желудка:

А) первичные симптомы в зависимости от локализации опухоли:

1) кардиальный отдел желудка:

— дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

— похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются

— боль с иррадиацией в область сердца;

— слюнотечение;

— регургитация, отрыжка

2) тело желудка:

— боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;

— отсутствие аппетита (анорексия);

— чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;

— анемия.

3) дистальный отдел желудка:

— ноющая боль в подложечной области;

— тяжесть в области желудка;

— отрыжка;

— гнилостный запах изо рта;

— рвота;

— анемия

Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

4) Дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

Б) симптомы местно-распространенного рака:

— икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

— левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы);

— постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно);

— желтуха.

В) осложнения рака желудка:

— декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;

— кахексия, обусловленная продолжительной дисфагией;

— кровотечение (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул);

— перфорация опухолью стенки желудка;

— пенетрация в поджелудочную железу.

Г) симптомы отдаленных метастазов

— головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;

— боли в костях, патологические переломы;

— слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Основные синдромы при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного дискомфорта 3. диспептический 4. анемический 5. нарушения эвакуации из желудка.

«Синдром малых признаков» — имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство Запущенной стадии заболевания:

А) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)

Б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)

В) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище

Г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)

Д) анемия

Е) беспричинное прогрессирующее похудение.

8.6. Клинические формы рака желудка.

Клинические формы рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

Локализация рака желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка – 10%

3. Кардиальный отдел – 10-15%

4. Большая кривизна – 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

А) Первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:

— рентгенография (2 проекции)

— эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

— УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

— пальцевое исследование прямой кишки.

Б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:

— компьютерная (ЯМР) томография

— ректоскопия и колоноскопия

— ирригоскопия;

— гинекологический осмотр

— рентгенография органов грудной клетки.

8.8. Дифференциальная диагностика рака желудка:

— язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;

— хронический гастрит;

— хронический панкреатит;

— хронический холецистит;

— дискинезия желчных путей;

— ахалазия (рак) пищевода;

— доброкачественные опухоли желудка

8.9. Принципы лечения рака желудка:

А) методом выбора считается хирургический – золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление

Б) лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий

Виды хирургических вмешательств:

1) радикальные операции:

— дистальная субтотальная резекция желудка;

— проксимальная субтотальная резекция желудка;

— гастрэктомия

+ моноблочное удаление регионарных л. у. с окружающей клетчаткой

2) паллиативные операции:

— гастростомия;

— еюностомия;

— гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют Комбинированные операции – моноблочное удаление желудка или его части с регионарными л. у. и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка и Расширенные операции – одновременно с желудком удаляют л. у. всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия при раке желудка может быть:

А) предоперационной – при местно-распространенном процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и уменьшить их имплантационные возможности

Б) интраоперационной (выполняется однократно во время операции)

В) послеоперационной

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Заболеваемость раком пищевода в РБ на 2005 год: 4,2 на 100 тыс, смертности 3,4 на 100 тыс. Мужчины болеют в 7-14 раз чаще, чем женщины.

Факторы риска:

— хроническое воздействие на слизистую пищевода:

— алкоголь — 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь

— табак – более 70% больных – курильщики; курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза

— горячая пища

— грубая (твердая) пища

— нитрозамины и анилиновые красители

— наследственная предрасположенность

— тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)

Предопухолевые заболевания:

— синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром):

Дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее (до 40 лет) поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия

N Жалобы:

U Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей

N Внешний вид:

U Кожа сухая, тонкая, блестящая

U Шелушащиеся губы, красные, с трещинами

U Рот сужен

U Язык гладкий, лишен сосочков (м. б.тонким и заостренным как у птиц)

U На слизистой полости рта часто образуются трещины

U Больные рано теряют зубы

N Данные обследования

U Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения

U При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко

N Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма витаминов C и B2

N Чаще бывает у женщин (90%)

N Рак обычно возникает в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе

N Гистологически – плоскоклеточный рак

— пищевод Баррета

N Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

N Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода

N Основным гистологический тип рака при пищеводе Баррета — аденокарцинома

— ахалазия

N Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению

N Т. е. происходит нарушение моторной функции пищевода.

N Стенка пищевода гипертрофируется и просвет его расширяется

N Причина ахалазии – нарушение иннервации

N Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва

N Возможно ахалазия вызвана инфекцией

N В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi

N Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания

— дивертикулы пищевода

N Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)

N Если слизистая оболочка отсутствует – это ложный дивертикул

N Самая частая локализация – нижний отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже — в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

N Возникает на задней стенке глотки как результат слабого развития m. cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

N Может накапливать большие количества пищи

N Типичный клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии

N Может осложняться аспирационной пневмонией

Тракционные дивертикулы:

N Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита

N Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода

N Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.

N В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные дивертикулы:

N Располагаются непосредственно над диафрагмой

N В 2/3 сочетается с ахалазией

N В отличие от других дивертикулов может встречаться у молодых людей

N Характерный симптом – регургитация по ночам

— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

— лейкоплакия (очаговый дискератоз)

— рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения

— доброкачественные опухоли (лейомиома)

8.11. Клиника и диагностика рака пищевода

N Рак пищевода обычно возникает в местах физиологических сужений

N Локализация:

U 4-5% — шейный отдел

U 9-10% — верхний грудной

U 50-55% — средний грудной

U 25-30% — нижний грудной

U 4-5% — абдоминальный

U В 30% отмечается поражение двух или трех отделов пищевода

U Опухоль может распространяться на желудок, прорастать в трахею, главные бронхи, аорту, перикард, позвоночник

U Раковые клетки могут распространяться вдоль подслизистого слоя по лимфатическим сосудам

U Метастазирует в лимфатические узлы (параэзофагеальные, бифуркационные, надключичные, шейные, чревные, парааортальные)

U Гематогенные метастазы (легкие, кости, печень, поджелудочная железа, ЦНС)

Клинико-анатомические формы роста:

N Экзофитная

N Язвенная (инфильтративно-язвенная)

N Инфильтративная

N Симптомы первичные

1. Дисфагия (нарушение глотания)

N Постоянная

N Основной вариант. Интенсивность симптомов со временем увеличивается

N Перемежающаяся

N Характерна для экзофитных распадающихся опухолей

N Пародоксальная

N Редкий вариант. Возникает в результате рефлекторного спазма пищевода выше опухоли

2. Похудание

N Характерен быстрый темп потери массы тела

N Продолжительная дисфагия может привести к кахексии

3. Боль

« Чаще всего за грудиной, тянущие, иногда иррадиируют в спину, в область лопатки или плечо

« М. б. болевые ощущения в области сердца

« Боли чаще всего бывают при глотании (одинофагия)

• Болевые ощущения проходят после прекращения раздражения)

• Причины: спастические сокращения пищевода выше места сужения, механическое растяжение пищевода в месте ригидного сужения

« Боли постоянного характера наблюдаются при распространении опухоли за пределы стенки пищевода

4. Отрыжка проглоченной пищей

« Возникает сразу после глотания

« Выше места сужения пища может скапливаться, что приводит к возникновению супрастенотического расширения пищевода

« У некоторых больных отрыгивается только воздух со зловонным запахом

« Во время сна регургитация может привести к аспирации и развитию легочных осложнений

5. Слюнотечение

« М. б. рефлекторного происхождения или обусловлено невозможностью глотать слюну

Поперхивание при глотании

« Обычно бывает у больных раком шейного отдела пищевода

« Причина – нарушения замыкательного аппарата гортани

« Симптомы местно-распространенного рака

« Афония (осиплость голоса)

« Обусловлена поражением (прорастанием, сдавливанием возвратного гортанного нерва)

« Увеличение и изменение консистенции лимфатических узлов шеи, образование конгломератов

« Наблюдается при метастазах в лимфатических узлах

« Осложнения рака пищевода

« Медиастинит, эмпиема плевры

« Кровотечение

« Кахексия

« Формирование трахео-пищеводных и бронхо-пищеводных свищей

« !!! Ранних симптомов рака пищевода нет

« Появление дисфагии свидетельствует о циркулярном росте опухоли и о поражении более 2/3 окружности пищевода

Первичная диагностика:

N Рентгенография контрастированного пищевода (2 проекции)

N Эзофагогастродуоденоскопия

U Биопсия опухоли

U Мазки для цитологического исследования

Уточняющая диагностика:

N Компьютерная (ЯМР) томография

N УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

N Бронхоскопия

8.12. Лечение больных раком пищевода. Показания к хирургическим вмешательствам и лучевой терапии. Радикальные и паллиативные операции.

N Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли

N Рак шейного и верхнегрудного отдела лечат только лучевым методом (60+ Гр)

N Химиотерапия при раке пищевода неэффективна и самостоятельного значения не имеет

N Больные с опухолями средней и нижней трети пищевода лечат хирургически

Варианты хирургических вмешательств:

N Радикальные операции

U Эзофагоэктомия

U Субтотальная эзофагоэктомия (операция Lewis)

N Паллиативные операции

U Гастростомия

U Еюностомия

U Обходные анастомозы

9. Рак ободочной и прямой кишки.

9.1. Предраковые заболевания ободочной и прямой кишки.

1) Аденоматозные полипы – для трансформации аденоматозного полипа в рак требуется 5-10 лет.

2) Ворсинчатые опухоли;

3) Аденомы смешанного типа (содержат ворсинчатый и аденоматозный компоненты)

Ворсинчатые аденомы и аденомы смешанного типа более опасны в плане озлокачествления, чем аденоматозные полипы.

4) Диффузный семейный полипоз и ряд других генетически обусловленных синдромов (Горднера, Турко, Линча, Пейтца-Егорса)

5) Хронический язвенный колит – вероятность развития рака 3-5%, при этом риск повышается при длительном течении заболевания, поражении нескольких сегментов кишечника; наиболее часто рак развивается в восходящей и поперечной ободочной кишках.

6) Болезнь Крона (гранулематозный колит) – вероятность малигнизации несколько меньше, чем при НЯК.

7) Дивертикулез

8) Прямокишечные свищи (хронический парапроктит)

9) Ректиты различной этиологии (специфические, неспецифические, лучевые)

10) Хронические формы дизентерии.

Предраспологающие факторы:

А) характер питания – употребление большого количества жирной и мясной пищи

Б) состав микрофлоры толстой кишки

В) наследственная предрасположенность (случаи рака ободочной кишки у родственников)

9.2. Заболеваемость и смертность от рака ободочной и прямой кишки. Пути улучшения ранней диагностики.

Заболеваемость раком ободочной кишки в РБ 19,6 на 100 тыс. населения, смертность –

10,2. Пик заболеваемости – 70-74 года. У женщин рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще в пожилом возрасте и в 7 раз чаще в старческом, чем у мужчин. Рак прямой кишки чаще встречается у мужчин.

Частота поражения различных отделов кишечника:

Патологическая анатомия:

Переходная форма между эндо — и экзофитными формами рака – Блюдцеобразный рак.

Гистологические типы опухоли:

— аденокарцинома;

— слизистая аденокарцинома;

— перстневидно-клеточный рак;

— недифференцированный рак.

Пути улучшения ранней диагностики: организация профилактических осмотров в группах риска; онконастороженность врачей первичного медицинского звена при заболеваниях кишечника.

9.3. Пути метастазирования рака ободочной и прямой кишки:

Рак ободочной кишки характеризуется Медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном к кишечной стенке направлении.

А) путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространиться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петлю тонкой кишки и другие органы

Б) лимфогенное метастазирование – основной путь – в первую очередь в л. у. брыжейки, большого сальника, забрюшинного пространства, парааортальные и паракавальные, л. у. ворот печени

В) гематогенное метастазирование: в печень, давая чаще множественные метастазы, которые растут относительно медленно (поэтому их надо удалять).

Прямая кишка, помимо вышеперечисленного, лимфогенно метастазирует в клетчатку малого таза и паховые л. у.

9.4. Симптомы рака ободочной кишки, зависимость от локализации. Группы симптомов.

Особенности течения рака ободочной кишки:

А) медленное нарастание клинических симптомов;

Б) наличие возрастных масок;

В) преобладание осложненных форм;

Г) увеличение сроков диагностики;

Д) высокий процент малигнизации предраков.

При локализации опухоли В правой половине толстой кишки Преобладающей формой роста опухоли является экзофитная, а симптомокомплекс обусловлен Нарушением функции всасывания и основным проявлением являются нарушения питания; при локализации В левой половине толстой кишки Преобладающая форма – эндофитная, симптомокомплекс обусловлен Нарушением проходимости по кишке сформированных каловых масс.

Инфильтративные опухоли чаще вызывают явления непроходимости, чем экзофитные опухоли, которые располагаются на одной из стенок кишки.

Группы симптомов и клинические признаки рака ободочной кишки:

А) Боль в области опухоли (80%) — связана с нарушением функции илеоцекального клапана; воспалением в опухоли и окружающих тканях; перерастяжением кишки;

Б) Нарушение функции кишечника (60%): запор или понос; смена запоров поносами; урчание в животе; кишечная колика;

В) Кишечный дискомфорт: чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, иногда рвота; в основе – рефлекторные расстройства функции смежных органов (желудка, печени, желчного пузыря и т. д.)

Г) Хроническая (реже острая) кишечная непроходимость (30-35%);

Д) Патологические выделения из заднего прохода: кровь, слизь, гной;

Е) Общие расстройства Состояния больных (40-50%): недомогание; быстрая утомляемость; немотивированная потеря массы тела; потеря аппетита;

Ж) Анемия без видимого кровотечения (15-20%) (чаще рак справа);

З) Лихорадка (16-18%);

И) Обнаружение опухоли в брюшной полости (2-3%) (чаще сигма, слепая).

Для правостороннего рака характерны: кишечный дискомфорт, общие расстройства состояния больных (как результат интоксикации вследствие всасывания продуктов распада опухоли), Для левостороннего: хроническая кишечная непроходимость, патологические выделения из заднего прохода. Остальные признаки встречаются с одинаковой частотой для рака ободочной кишки любой локализации.

9.5. Клинические формы рака ободочной кишки:

1) энтероколитическая – 40-45% — ведущие симптомы: расстройства дефекации (поносы или запоры и их чередование), вздутие и урчание в животе, патологические выделения из заднего прохода (слизистые, гнилостные, кровянистые). Преобладающая локализация – левая половина ободочной кишки.

2) диспептическая – 20-25% — главный симптомокомплекс — абдоминальный дискомфорт (тошнота, рвота, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка).

3) обтурационная – 15-20% — одним из первых симптомов заболевания является прогрессирующая обтурация просвета кишки. Преобладающая локализация — левая половина ободочной кишки.

4) токсико-анемическая – 10-15% — симптоматика обусловлена прогрессирующей анемией со снижение работоспособности, бледностью кожных покровов, повышением температуры тела. Нарастание симптомов интоксикации ведет к резкому ухудшению общего состояния больного, появляются кишечные расстройства и болезненные ощущения в животе (преобладает локализация справа).

5) псевдовоспалительная – 5-7% — преобладание симптомов воспаления в брюшной полости с болями в животе, раздражением брюшины и напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой тела и соответствующими изменениями в крови. Клиническая картина может быть сходна с таковой при паранефрите, аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также воспалительными процессами гениталий.

6) опухолевая (атипическая) – 2-3% — наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при относительно хорошем состоянии больного и отсутствие каких-либо четких жалоб (преобладают высокодифференцированные опухоли, растут медленно).

9.6. Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки

При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводится с воспалительными аппендикулярными и специфическими (туберкулез, сифилис, актиномикоз) инфильтратами, с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства.

А) рак ободочной кишки и аппендикулярный инфильтрат

Клинические признаки

Рак

Аппендикулярный инфильтрат

Консистенция

Плотная

Эластическая

Поверхность

Бугристая

Гладкая

Болезненность

Отсутствует

Выраженная

Подвижность

Умеренная

Отсутствует

Эффект от консервативной терапии

Отсутствует

Инфильтрат рассасывается

Начало

Постепенное

Острый приступ

Продолжительность

8-10 мес

Короткий анамнез

Общее состояние

Ухудшается

Не страдает

Скрытая кровь в кале

Иногда

Отсутствует

Б) рак ободочной кишки и туберкулез кишки

Клинические признаки

Рак

Туберкулез

Консистенция

Плотная

Плотноэластическая

Поверхность

Бугристая

Гладкая

Болезненность

Отсутствует

Умеренная

Подвижность

Умеренная

Отсутствует или малая

Протяженность

Ограниченная

Большая

Возраст больных

Более 40 лет

Молодой

Туберкулез легких

Отсутствует

Часто

Лейкоциты

Лейкоцитоз

Лейкопения, лимфоцитоз

Стул

Запор

Понос

9.7. Осложненный рак ободочной кишки, врачебная тактика.

Осложненный рак ободочной кишки – рак ободочной кишки с осложненным течением:

А) кишечная непроходимость – 59,8%;

Б) инвазия опухолью других органов и тканей – 46,2%

В) перифокальное воспаление – 14,2%;

Г) прободение опухоли – 6,5%;

Д) кишечное кровотечение – 3,2%;

Е) перфорация кишки – 0,8%;

Экстренных мер требуют следующие осложнения: 1) профузное кишечное кровотечение; 2) острая кишечная непроходимость; 3) перфорация опухоли или кишки.

9.8. Клиника рака прямой кишки:

Локализация рака: ампуллярный отдел – 85%; ректосигмоидный – 10%; анальный – 5%.

Макроскопические формы роста:

А) экзофитные: полип-бляшка; ворсинчатые разрастания;

Б) эндофитные: язвенная; диффузно-инфильтративная;

В) смешанные: блюдцеобразный рак.

Гистологические формы роста: аденокарцинома (90-93%); солидный рак (2-3%); слизистый (коллоидный) рак (3-5%); плоскоклеточный рак (1-2%); недифференцированный рак (0,5%); скирр (0,5%).

При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или отсутствует. Одно из первых проявлений заболевания – Чувство неполного опорожнения кишечника, затем присоединяются:

1) Патологические выделения из прямой кишки (кровянистые выделения – чаще бывают в начале акта дефекации, примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы; слизистые выделения)

2) Расстройства функции кишечника (изменение ритма и регулярности испражнений, запоры, поносы, тенезмы)

3) Боль в низу живота, крестце, заднем проходе, усиливающаяся при акте дефекации (обусловлена прорастанием опухолью нервов крестцового сплетения); при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе боль непостоянная, схваткообразная, связана с нарастающей кишечной непроходимостью

Клинические формы рака прямой кишки: анальная; воспалительно-геморрагическая; стенозирующая; бессимптомная; осложненная.

9.9. Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

Проводят с трещиной заднего прохода, геморроем, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

А) геморрой: характерно появление крови в конце акта дефекации

Б) трещина заднего прохода: кровянистые или сукровичные выделения из заднего прохода, жгучая боль при акте дефекации

В) острый проктит: боль, упорные поносы и тенезмы

Г) дизентерия: жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови

9.10. Методы диагностика рака прямой и ободочной кишки:

А) диагностика рака ободочной кишки:

1. анамнез;

2. физикальное исследование: осмотр, пальпация, перкуссия (для определения наличия жидкости в свободной брюшной полости при осложненных опухолях), ректальное и вагинальное исследования

3. рентгенологическое исследование: ирригография, пневмоперитонеум, ангиография, компьютерная томография;

Рентген-признаки рака толстой кишки: а) дефект наполнения; б) атипическая перестройка рельефа слизистой; в) сужение кишки; г) неровность контуров; д) исчезновение гаустраций на ограниченном сегменте; е) расширение кишки выше и ниже места пораженного сегмента; ж) неполная эвакуация контрастка из кишки после ее опорожнения, стойкое депо контраста в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе; з) ригидность стенок кишки; и) задержка опухолью продвижения контраста после ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»).

4. эндоскопическое исследование: ректоскопия, колоноскопия с биопсией.

Колоноскопия выполняется после ирригографии по следующим показаниям: подозрение на опухоль ободочной кишки при неясных рентген-данных; полипоз толстой кишки для выяснения локализации полипов и их возможной локализации; подозрения на неонкологические заболевания для точного установления диагноза и биопсии слизистой; кишечное кровотечение.

5. УЗИ органов брюшной полости;

6. лабораторное исследование: общий анализ крови, СОЭ, РЭА, гемокультест (анализ кала на скрытую кровь), цитологическое и гистологическое исследование биоптата,

7. лапароскопия; диагностическая лапаротомия.

Б) диагностика рака прямой кишки:

Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т. к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации!!!

1. анамнез;

2. осмотр области ануса;

3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;

4. ректороманоскопия с биопсией;

5. колоноскопия с биопсией;

6. ирригография;

7. эндосонография;

8. УЗИ органов брюшной полости;

9. компьютерная томография.

9.11. Лечение больных раком ободочной кишки. Радикальные и паллиативные операции.

Лечение рака ободочной кишки преимущественно Хирургическое.

1. Радикальные операции (стандартные):

А) операции при раке правого фланга ободочной кишки:

— правосторонняя гемиколонэктомия – удаление правой половины ободочной кишки (от слепой кишки с аппендиксом до проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 20 см терминального отдела подвздошной кишки, регионарными л. у.) с формированием тонко-толстокишечного анастомоза

— обходной илеотрансверзоанастомоз

— цекостомия,

— илеостомия;

Б) операции при раке поперечно-ободочной кишки:

— расширенная правосторонняя гемиколонэктомия,

— резекция поперечно-ободочной кишки (по 7 см от опухоли в обе стороны) – показана при небольших опухолях в средней трети поперечно-ободочной кишки,

— обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки;

В) операции при раке левого фланга ободочной кишки:

— расширенная левосторонняя гемиколонэктомия – удаление левой половины ободочной кишки (от дистальной трети поперечной ободочной кишки до проксимальной трети сигмовидной кишки с частью большого сальника, брыжейкой с регионарными л. у. с формированием толсто-толстокишечного анастомоза

— обструктивная резекция ободочной кишки,

— трансверзосигмостомия;

Г) операции при раке сигмы:

— резекция сигмы – удаление части сигмовидной кишки с брыжейкой и регионарными л. у. с последующим наложением анастомоза между проксимальной и дистальной частью сигмы.

— операция Гартмана,

— двуствольная сигмостомия,

— двуствольная трансверзостомия.

2. Паллиативные операции:

— обходной илеотрансверзоанастомоз;

— двуствольная трансверзостомия;

– цекостомия;

– обходной трансверзосигмоанастомоз;

– двуствольная сигмостомия.

В послеоперационном периоде при местном распространении колоректального рака – Послеоперационная адъювантная лучевая терапия на зону врастания (границы помечаются скрепками интраоперационно).

Для предупреждения развития субклинических метастазов применяют Химиотерапию (5-фторурацил, лейковорин).

9.12. Методы лечения больных раком прямой кишки, радикальные и паллиативные операции.

План лечения:

— предоперационная лучевая терапия (20 Гр крупными фракциями);

— оперативное лечение;

— послеоперационная лучевая терапия (40-60 Гр обычными фракциями);

– химиотерапия.

Основной метод лечения – Хирургический.

1. Радикальные операции:

А) Брюшно-промежностная экстирпация – показана при низкорасположенном раке прямой кишки; удаляют всю прямую кишку и анальный канал (включая сфинктер) с клетчаткой и регионарными л. у., дистальную часть сигмы, ректосигмоидный отдел с наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области.

Б) Брюшно-анальная резекция с низведением сигмы и сохранением сфинктера – показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца; удаляют дистальную часть сигмы, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными л. у.

В) Чрезбрюшная резекция прямой кишки – наиболее оптимальна, показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее; удаляют дистальную часть сигмы, ректосигмоидное соединение, проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и региональными л. у. с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза.

Г) Резекция по Гартману – вынужденная операция, применяется у декомпенсированных больных; резекция дистальной части сигмы, ректосигмоидного соденинения и сегмента прямой кишки с опухолью с выведением концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушиванием культи прямой кишки и погружением ее под брюшину таза.

2. Паллиативные операции: двуствольная сигмостомия.

10. Опухоли мягких тканей.

1. Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.

Мягкие ткани – все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.

Большинство злокачественных опухолей мягких тканей – Саркомы с преимущественной локализацией на конечностях (60%, из них 46% — на нижних конечностях, 14% — на верхних), на туловище (15-20%), на голове и шее (5-10%).

Классификация опухолей мягких тканей: из примитивной мезенхимы развивается более 30 морфологических варианта, наиболее частые из них:

— злокачественная фиброзная гистиоцитома

— липосаркома

— синовиальная саркома

— рабдомиосаркома

— фибросаркома

— ангиосаркома и лимфангиосаркома

— дерматофибросаркома

— саркома Капоши

Метастазирование: саркомы мягких тканей характеризуются:

1) отсутствием истинной капсулы

2) распространением опухоли по ходу мышечных волокон, фасциальных пластин, оболочек нервов и сосудов (одна из главных причин рецидива после простой эксцизии опухоли)

3) метастазированием преимущественно гематогенно: в 70-80% случаев в легкие, реже в кости и печень; метастазы чаще возникают у оперированных больных

4) поражением регионарных лимфатических узлов в 2-20% случаев

2. Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.

— на начальных этапах развития течение сарком мягких тканей, как правило, бессимптомное; у 2/3 больных опухоль (в виде безболезненного узла или припухлости) является первым и единственным симптомом

— пальпаторно определяется одиночный узел значительных размеров округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, твердой или упругоэластичной консистенции; при ощупывании двумя руками опухоль на конечности смещается только в поперечном направлении, а при врастании в подлежащую кость остается неподвижной.

— выраженный болевой синдром характерен только для опухолей, сдавливающих нервы или прорастающих кость

— в поздних стадиях кожа над опухолью багрово-цианотичная, инфильтрирована, температура повышена, подкожные вены расширены и изъязвлены (особенно характерно для поверхностных опухолей, очень рано изъязвляются рабдомиобластомы, ангиосаркомы)

— если опухоль замуровывает крупные артериальные и нервные стволы – соответствующая клиническая симптоматика (ишемия конечности, парезы и параличи)

— общие явления в развитых стадия болезни: анемия, лихорадка, потеря массы тела, интоксикация, нарастающая слабость.

3. Методы диагностики и принципы лечения больных саркомами мягких тканей.

Методы диагностики:

1. физикальное исследование (осмотр, пальпация)

2. биопсия ткани (пункционная, инцизионная – наиболее оптимальна, эксцизионная – для удаления поверхностно расположенных опухолей до 5 см в наибольшем измерении).

3. рентгенологические методы (рентгенография, КТ)

4. ультразвуковая диагностика

Принципы лечения больных саркомами мягких тканей:

1. Лечение комбинированное или комплексное, хирургический метод самостоятельно может быть использован только при лечении высокодифференцированных опухолей с условием возможности выполнения радикальной операции.

2. Принципы оперативных вмешательств:

а) вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии

б) удаление саркомы производится без обнажения опухоли

в) границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии)

г) в случае нерадикального удаления опухоли при потенциальной возможности выполнения радикальной операции показана реоперация.

Основные оперативные вмешательства:

1) широкое иссечение – показана при поверхностных опухолях низкой степени злокачественности; опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой, отступив от видимого края опухоли на 4-6 см и более

2) радикальная органосохраняющая операция – показана при глубоко расположенных саркомах высокой степени злокачественности; удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места прикрепления

3) ампутация и экзартикуляция конечности – показаны, когда опухолевое поражение массивно и выполнения радикальной сберегающей операции невозможно или нет результата неоадъювантного лечения.

3. Лучевое лечение проводится в виде пред — и послеоперационного курса на ложе удаленной опухоли, окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец.

4. Химиотерапия проводится в виде пред — и послеоперационного курса (доксорубицин и др.)

11. Опухоли почек и забрюшинного пространства.

11.1. Клиника рака почки.

Клинические симптомы:

Первые

• Прощупываемая опухоль 48%

• Боль 26%

• Гематурия 14%

• Деформация живота 10%

• Повышение температуры 2%

Поздние

• Кахексия

• Раковая интоксикация

11.2. Методы диагностики рака почки.

• Осмотр

• Пальпация

• Общ. ан. крови и мочи

• R-графия легких

• УЗИ ОБП

• Экскреторная урография

• Ретропневмоперитонеум

• Ангиография

• КТ

11.3. Лечение рака почки.

• 1 этап – химиотерапия:

­ Актиномицин Д + винкристин

• 2 этап – нефрэктомия. Виды:

1. органоуносящие операции:

А) простая нефрэктомия — удаление почки с паранефральной клетчаткой.

Б) радикальная нефрэктомия — удаление паранефральной клетчатки, фасции, надпочечника, пароаортальная и паракавальная лимфаденэктомия от ножек аорты до бифуркации аорты.

В) расширенная нефрэктомия — наряду с радикальным вмешательством производят операции на других пораженных органах

2. органосохраняющие операции:

ü резекция почки:

а) клиновидная резекция почки;

б) сегментарная резекция почки;

с) экстракорпоральная резекция почки

ü геминефрэктомия

ü энуклеация опухоли почки;

3 этап – химиотерапия

­ Актиномицин Д + винкристин – 3 недели

4 этап – Облучение до 30 Гр.

5 этап курсы химиотерапии в течение 1,5 лет

6 этап – Резекция легкого или пульмонэктомия

11.4. Классификация опухолей забрюшинного пространства.

Первичные забрюшинные опухоли встречаются довольно редко и составляют 0,3% всех онкологических заболеваний.

Опухоли забрюшинного пространства — новообразования возникшие из органов расположенных в этой области, а также первичные опухоли из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, нервов, симпатических нервных узлов, лимфатических узлов и сосудов.

Кроме этого, к забрюшинным опухолям относят кисты, тератомы и эмбриональные раки

Топография забрюшинного пространства:

•Границы: сверху – диафрагма,

•Снизу – promontorium,

•с боков – место перегиба париетальной брюшины,

•сзади – нижние 4 ребра, позвоночник и фасция endoabdominalis.

•Спереди – задний отдел париетальной брюшины и свободные участки восходящей и нисходящей толстой кишки.

•В забрюшинном пространстве расположены: aorta abdominalis, vena cava inf., cysterna chyli, густая сеть лимфатических сосудов, лимфоузлы, нервные сплетения – солнечное, верхнее и нижнее брыжеечное, почечное, надпочечное, селезеночное, печеночное. Кроме этого почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, и части толстой кишки.

Гистогенез опухолей:

• Мезенхимального происхождения

• Неврогенного происхождения

• Кисты и тератомы

Мезенхимального происхождения:

• Липомы

• Липосаркомы

• Ретикулярные опухоли

• Фибромы

• Фибросаркомы

• Лейомиомы

• Лейомиосаркомы

• Рабдомиобластомы

• Ангиомы

• Миксомы

Неврогенного происхождения:

• Опухоли надпочечников

• Нейрофибромы

• Нейролеммомы

• Параганглиомы

Опухоли надпочечников:

Опухоли мозгового слоя:

­ феохромоцитома

­ ганглионеврома

Опухоли коркового слоя:

­ кортикостерома

­ андростерома

­ кортикоэстрома

­ альдостерома

Диагностика:

1. Обзорная рентгенография ОГК и ОБП

2. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ и мочевыделительной системы

3. УЗИ

4. КТ

5. Ангиографическое исследование.

5. Клиника опухолей забрюшинного пространства. Принципы лечения.

Клиника неорганных опухолей забрюшинного пространства:
Ранние симптомы и специфические признаки отсутствуют. К числу первых симптомов относят ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в пояснице, животе. Иногда опухоль пальпируется. Симптом Гессе — снижение, а затем повышение температуры соответствующей конечности вследствие поражения поясничного отдела симпатической нервной системы. При больших опухолях развивается чувство тяжести в животе, тошнота, рвота, запоры. К поздним симптомам относятся — повышение температуры из-за распада опухоли, асцит, расширение вен брюшной стенки, венозный застой в нижних конечностях.

Клиника органных опухолей забрюшинного пространства:

1. Опухоли коркового слоя:

• Клиническая картина при злокачественных и доброкачественных опухолях коры надпочечника зависит от синдрома повышенного поступления в кровь стероидных гормонов, которые по своему патофизиологическому действию делятся на глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены.

Адренокортикальный синдром:

• Клинически идентичен болезни Иценко-Кушинга. Первым симптомом заболевания у детей является изменение внешнего вида. Признаки раннего полового и соматического созревания сочетаются с ожирением и особым цветом кожи. У девочек увеличиваются молочные железы, гипертрофируется клитор, преждевременно наступает менструация, появляется оволосение на лобке, спине, конечностях. Наиболее характерно для детей появление ожирения туловища, шеи, округление лица. На коже живота и бедер появляются рубцы – растяжки как после беременности. На коже определяется гнойничковая сыпь. Возможно увеличение 17 КС и 17-гидроОКС в суточной моче.

• Причина – опухоль кортикостерома

Адреногенитальный синдром:

• Обусловлен наличием опухоли – андростеромы, продуцирующей андрогены. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие. Резко увеличиваются наружные половые органы, грубеет голос, появляются усы, борода, оволосение лобка и подмышечных впадин. У девочек рост клитора создает ложные признаки гермафродитизма. при наличии менструаций последние прекращаются, меняется лицо и фигура, появляются мужские черты, грубеет голос, выражено оволосение по мужскому типу, редеют волосы на голове. Содержание 17 КС в моче увеличено в 10-100 раз.

Эстрогеногенитальный синдром:

• Обусловлен выделением кортикоэстромой большого количества эстрогенов. Встречается крайне редко. В мировой литературе описано не более 50 наблюдений. Страдают подростки и молодые мужчины. Отмечается общая и половая слабость, ожирение, выпадение волос на лице. Наиболее характерный симптом – двусторонняя гинекомастия.

Первичный альдостеронизм:

• В 1955 г. Conn выяснил, что в основе заболевания лежит избыточная продукция альдостерона аденомой коры надпочечника. Для него характерна мышечная слабость, мышечные судороги, сильная головная боль, гипертония, парезы и параличи нижних конечностей. В моче повышено содержание калия и альдостерона. Количество 17КС и 17 гидро-ОКС сохраняется нормальным. Реакция мочи щелочная.

2. Опухоли мозгового слоя:

• Зрелые доброкачественные опухоли из нервной ткани называют ганглионевромами, а из хромафинной ткани – феохромоцитомами. Хромафинная ткань в ганглионевромах и феохромоцитомах выделяет в кровяное русло большое количество адреналина и норадреналина. Избыточное их поступление в кровь сопровождается гипертоническими кризами, глюкозурией и гипергликемией.

Феохромоцитома:

• Проявляется внезапными приступами тахикардии, головной боли и гипертонии. Иногда во время приступа наблюдается одышка, боли в сердце, обильное потоотделение, рвота. Частота приступов вариабельна и может быть связана с физической и эмоциональной травмой. Известны случаи провокации приступа в результате обильного приема пищи или голодания. При отсутствии светлых промежутков между приступами пароксизмальная форма гипертонии сменяется на постоянную форму.

• Диагностировать феохромоцитому можно на основании исследования профиля АД, особенно после физической ( пальпация) или химической (гистамин) провокации. Для снятия приступа вводят тропафен. Важное значение в диагностике играет УЗИ области почек, аортография, ретроградная пиелография на фоне ретропневмоперитонеума, КТ и исследование катехоламинов. Лечение -хирургическое, с обязательной предоперационной подготовкой адренолитическими средствами.

3. Нейробластома:

• Эмбриональная опухоль, происходящая из клеток нервного гребешка. Название собирательное т. к. объединяет 3 вида опухолей: ганглионейробластому, симпатобластому, симпатогониому. Около 30% опухолей диагностируется у детей в возрасте до 1 года, 50% – в течение первых пяти лет, 20% у детей старшего возраста. Частота возникновения опухоли у обоих полов одинакова.

• Растет опухоль быстро, часто наблюдается прорастание опухоли в окружающие ткани, лимфо — и гематогенное распространение метастазов.

Особенности роста:

• Опухоли крупные, дольчатого строения, долгое время растут скрытно

• Чаще малоподвижные

• Локализуются обычно слева от позвоночника, но растут далеко за его пределы

• Могут прорастать почку, почечную лоханку, сосуды, корень брыжейки, поджелудочную железу, лимфоузлы

• У маленьких детей характерен «симптом пирожка»

Особенности метастазирования:

• Преимущественное распространение гематогенных метастазов в почки, орбиту, головной мозг, печень, легкие и кости скелета.

• При появлении у ребенка экзофтальма обязательно обследование органов забрюшинного пространства для исключения нейробластомы.

Диагностика:

• Обзорный снимок (кальцификаты)

• Экскреторная урография (смещение почки)

• Ретропневмоперитонеум

• Аортография (кровоснабжение чаще из расширенной надпочечниковой или поясничной артерий)

• КТ

Опухолевые маркеры:

• Нейробластома сопровождается повышением уровня катехоламинов: дофамина, адреналина, норадреналина, а также их метаболитов гомованилиновой (ГВК) и ванилилминдальной (ВМК) кислот. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) до удаления опухоли может быть повышена в десятки раз. Рост экскреции ГВК и ВМК сигнализирует о прогрессировании процесса после лечения.

Лечение:

• Предоперационная химиотерапия:

• Винкристин + циклофосфан + адриамицин

• Операция – удаление опухоли

• Послеоперационная лучевая терапия 30 гр.

12. Опухоли печени и поджелудочной железы.

12.1. Рак поджелудочной железы (РПЖ). Этиология. Основные клинические проявления в зависимости от локализации и степени распространения опухоли.

Рак поджелудочной железы занимает 4-е место среди опухолей ЖКТ (после опухолей желудка, толстой кишки, пищевода). В РБ выявляется более 700 больных раком поджелудочной железы ежегодно, в течение года умирает около 600 больных.

Этиология:

А) характер питания (западная диета – избыточное употребление мяса и животных жиров, стимулирующих выработку панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы)

Б) курение (увеличивает риск заболевания в 2 раза)

В) алкоголизм (увеличивает риск заболевания в 2 раза)

Г) сахарный диабет (сопровождается гиперплазией протоков поджелудочной железы)

Д) хронический панкреатит (в 50-60% сочетается с РПЖ)

Е) болезни желчного пузыря (способствуют попаданию в панкреатические протоки канцерогенов, содержащихся в желчи)

Головка железы поражается раком в 60-70% случаев, тело – в 20-30%, хвост – в 5-10%.

Основные клинические проявления в зависимости от локализации РПЖ:

А) рак головки поджелудочной железы:

1) боль (70-85% больных) в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиирует в спину, появляется за несколько недель или месяцев до желтухи

2) похудение (из-за нарушения пассажа панкреатического сока в кишечник)

3) диспептические расстройства (анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры)

К данной триаде симптомом при дальнейшем развитии опухоли присоединяется ряд других симптомов:

а) опухоль из эпителия конечной части панкреатического протока ® вовлечение в процесс общего желчного протока (быстро нарастающая желтуха, увеличенный желчный пузырь – симптом Курвуазье, увеличение печени –край острый, безболезненна; кал бесцветный, моча темная, интенсивный кожный зуд, особенно по ночам; как результат холемии – геморрагический синдром с носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой)

б) опухоль из эпителия ацинозной части железы ® прорастание в 12-перстную кишку ® клиника язвенной болезни 12-перстной кишки или стеноза привратника

В дальнейшем при прогрессировании может быть: асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких и селезенки.

Б) рак тела и хвоста поджелудочной железы.

1) боль в подложечной области или левом подреберье, мучительная, усиливается при лежании на спине, часто иррадиирует в спину, поясницу или носит опоясывающий характер

2) прогрессивное похудение, кахексия

3) диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры).

Желтуха в начальных стадиях малохарактерна. Характерны множественные тромбозы сосудов.

12.2. Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.

Диагностика РПЖ:

А) лабораторные данные: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, тромбоцитоз – следствие вторичного холангита при обтурационной желтухе), БАК (резкое повышение прямой фракции билирубина, незначительное повышение активности аминотрансфераз), копрограмма (отрицательные реакции на уробилин и стеркобилин, креато — и стеаторея)

Б) выявление в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости раковых клеток

В) рентгенологическое исследование (разворот подковы 12-перстной кишки, деформация контуров 12-перстной кишки и пилоруса, дефект в нисходящем отделе 12-перстной кишки в форме «Е», сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого)

Г) УЗИ органов брюшной полости (в том числе и эндоскопическое)

Д) КТ, МРТ

Е) РХПГ

Ж) прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ

З) лапароскопия (для выявления обсеменения брюшины и сальника, метастазов в печени)

Лечение рака ПЖ:

1. хирургический метод

а) радикальные операции:

— стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатодуоденоэктомия)

— панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия)

— дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы

— расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция

б) паллиативные операции: наложение обходных анастомозов и эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование)

2. лучевой метод (в основном используется в послеоперационном периоде, показан при наличии нерезектабельной опухоли поджелудочной железы на фоне ликвидированной обтурации внепеченочных путей).

3. химиотерапевтический метод – как самостоятельный метод не применяется; используют комбинацию гемцитабина и токсанов.

4. комбинированный метод (полихимиотерапия по схеме FAP: 5-фторурацил + адриамицин + цисплатин в сочетании с расщепленным курсом лучевой терапии).

12.3. Первичные и метастатические опухоли печени. Этиология, факторы риска. Клинические проявления.

Классификация злокачественных опухолей печени:

1. Эпителиальные опухоли:

1) гепатоцеллюлярные:

а) гепатоцеллюлярный рак

б) гепатобластома

2) холангиоцеллюлярные:

а) холангиоцеллюлярный рак

б) цистаденокарцинома

2. Мезенхимальные опухоли:

1) опухоли из кровеносных сосудов (эпителиоидная и неопластическая гемангиоэндотелиома, ангиосаркомы)

2) другие опухоли (фибросаркома, лейомиосаркома, мезотелиома и др.)

3. Смешанные эпителиальные опухоли

4. Метастатические опухоли (встречаются в 30 раз чаще, чем первичные).

85% всех первичных злокачественных поражений печени – гепатоцеллюлярный рак.

Этиология гепатоцеллюлярного рака – к развитию заболевания приводят следующие факторы риска:

А) цирроз печени с крупными узлами регенерации, особенно пигментный, алкогольный и постнекротический (предраковое состояние, в 60% случаев на фоне цирроза есть дисплазия гепатоцитов)

Б) хронические формы вирусного гепатита В и С

В) повышеннное содержание в пищевых продуктах афлотоксина (вырабатывается плесневым грибком, коканцероген при гепатите В)

Г) прием гормональных контрацептивов

Клинико-анатомические формы первичного рака печени:

1. Узловая форма (наиболее часто) – два или несколько опухолевых узла одинакового размера. вокруг которых могут быть мелкие метастатические очаги

2. Массивная форма:

а) крупный узел с метастазами по периферии (сотелитный)

б) крупный узел без метастазов (простой)

3. Диффузная форма (протекает чаще на фоне цирроза).

Метастазирование гепатоцеллюлярного рака:

1. Внутрипеченочное

2. Внепеченочное

а) лимфогенное (в ворота печени, лимфоузлы средостения, шеи, брюшину)

б) гематогенное (в варикозно расширенные вены пищевода, в легкие, кости)

в) непосредственное прорастание в ткани (в т. ч. в мелкие и крупные ветви воротной и печеночных вен, в полую вену)

NB! Наличие желчи или гликогена в метастазах указывает на то, что первичная опухоль имеет печеночное происхождение.

Клиническая картина рака печени:

1) боль в правом подреберье или эпигастральной области, постоянная, не зависит от приема пищи, со временем усиливается

2) нарастающая слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, кахексия

3) гепатомегалия: увеличенная печень бугристая, выступает из-под края реберной дуги

4) повышение температуры тела

5) малоинтенсивная желтуха (у 1/3 больных)

6) асцит (у ½ больных)

12.4. Методы диагностики и лечения рака печени.

Методы диагностики рака печени:

1. Физикальное исследование

2. Лабораторные методы исследования: биохимические показатели, коагулограмма

3. Опухолевые маркеры (повышение альфа-фетопротеина > 2000 нг/мл при норме 20 нг/мл, повышение уровня щелочной фосфатазы)

4. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное сканирование органов брюшной полости

5. КТ (МРТ) с внутривенным болюсным усилением

6. Тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени

7. Ангиография

8. Прямые методы контрастирования желчных протоков

9. Гепатосцинциграфия

10. Оценка функциональных резервов печени, исследование ЖКТ (эндоскопическое и рентгенологическое).

Лечение рака печени:

Единственный радикальный метод лечения – Хирургический (резекция или трансплантация печени).

При отсутствии цирроза печени при II-III стадии гепатоцеллюлярного рака выполняется стандартная анатомическая резекция в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии, при небольших поверхностных опухолях возможна сегментарная резекция печени.

При циррозе печени стадии А возможна сегментэктомия, при циррозе печени стадии В и С резекция печени малопереносима.

При нерезектабельном раке возможно применение:

А) внутриартериальная химиоэмболизация (в печеночную артерию вводят адриамицин или цисплатин, растворенный в липоиде или смешанный с микроэмболами – гидрогелем)

Б) криохирургия (интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник)

В) чрескожная алкоголизация опухолевых узлов (под контролем УЗИ)

13. Опухоли мочевого пузыря.

1. Этиология рака мочевого пузыря, факторы риска. Предопухолевые заболевания.

Этиология рака мочевого пузыря — в развитии заболевания играет роль ряд факторов риска:

А) ароматические красители (их конечные метаболиты — облигатные канцерогены; при контакте с чистым бета-нафтиламином частота опухолей мочевого пузыря – 100%)

Б) курение

В) хроническая инфекция мочевых путей

Г) бильгарциоз — заболевание мочевых путей и кишечника, вызываемое паразитированием глистов — трематод из семейства шистосоматид.

Д) обструкция мочевых путей

Е) прием фенацетина

Предопухолевые заболевания:

А) фоновые (способствуют развитию рака мочевого пузыря): хронический непролиферативный цистит, разные формы пролиферативного (эпителиальные гнезда Брунна, кистозный, железистый) цистита, лейкоплакия (плоскоклеточная метаплазия)

Б) факультативный предрак — те же заболевания, но с очагами дисплазии – при цистите, с акантозом, кератинизацией и очагами дисплазии – при лейкоплакии

В) облигатный предрак: переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома.

2. Клиника рака мочевого пузыря.

Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак мочевого пузыря, реже плоскоклеточный; в зависимости от типа роста различают: а) экзофитные опухоли (папиллярные) б) эндофитные опухоли (солидные) в) смешанные опухоли

3 основных синдрома:

1. гематурия – наиболее типичная безболевая макрогематурия, возникающая внезапно, имеющая тотальный характер, может быть кратковременной, необильной или носить профузный характер с образованием бесформенных сгустков; сгустки, отходя по уретре, вызывают болевые ощущения, прерывают струю мочи или проявляются в виде симптома «захлопывания» (на фоне мочеиспускания струя мочи прерывается, а после перемены положения тела восстанавливается); сгустки больших размеров могут полностью заполнять полость мочевого пузыря, вызывая его тампонаду. У части больных выявляется стойко повторяющаяся микрогематурия.

2. дизурические расстройства – чаще в виде учащенного болезненного мочеиспускания (из-за уменьшения емкости мочевого пузыря), болей и резей, особенно в конце мочеиспускания, реже в виде редкого мочеиспускания, сопровождающегося снижением чувства позыва и ослаблением струи мочи (из-за инфравезикальной обструкции опухолью).

3. боли – возникают исподволь, медленно, вначале чаще по ночам, без определенной локализации; с течением времени нарастают и становятся постоянными, локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней или задней поверхности бедер. Болевой синдром характерен для запущенного опухолевого процесса.

3. Методы диагностики рака мочевого пузыря.

1) физикальное обследование

2) пальпаторное исследование прямой кишки

3) лабораторные исследования (общий анализ мочи и его цитологическое исследование; общий анализ крови, биохимический анализ крови)

4) УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ

5) экскреторная урография с нисходящей цистографией

6) цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой, трансуретральная резекция мочевого пузыря

По показаниям выполняется: 1) ФГДС и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии; 2) КТ или МРТ при инвазивном раке мочевого пузыря; 3) остеосцинциграфия и рентгенография скелета при подозрении на метастатическое поражение; 4) тазовая ангиография при поражении крупных сосудов.

4. Методы лечения рака мочевого пузыря.

А) хирургическое

1. органосохраняющее – при поверхностных опухолях (трансуретральная резекция, резекция мочевого пузыря)

2. органоуносящие – радикальная цистэктомия – удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей клетчаткой, проксимальной части семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища.

После радикальной цистэктомии Отведение мочи возможно:

1) без создания искусственных резервуаров

— на кожу (урутерокутанеостомия, нефростомия, операция Бриккера – отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу)

— в кишечник (уретеросигмоанастомоз)

2) с созданием резервуаров (резервуар Кокка из кишки, ректальный мочевой пузырь – в прямую кишку пересаживаются мочеточники, проксимальный ее конец отсекается от сигмовидной кишки и ушивается наглухо, сигмовидная кишка выводится в виде стомы)

3) с созданием искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания (операции Штудера, Хаутманна, S-образная и U-образная пластики)

Б) внутрипузырная химиотерапия (доксорубицин, митомицин С, цисплатин)

В) внутрипузырная иммунотерапия (вакциной БЦЖ в изотоническом растворе хлорида натрия)

Г) лучевая терапия – как самостоятельный метод и как часть комбинированного лечения; в виде радикального, паллиативного или симптоматического курсов

14. Рак предстательной железы.

1. Этиология рака предстательной железы, метастазирование.

Этиология рака предстательной железы (РПЖ):

— возраст (у 70% мужчин старше 70 лет по данным аутопсии выявляется микроскопический рак простаты)

— наследственность (риск заболеть значительно выше у мужчин, в семье которых были случаи рака простаты)

— андрогены (являются предрасполагающим и стимулирующим фактором)

— употребление пищи, богатой животными жирами.

Метастазирование рака предстательной железы:

А) гематогенное – наиболее характерны метастазы в костную систему (кости таза, позвоночника, ног), также в легкие, головной мозг

Б) лимфогенное – в лимфатические узлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных артерий

2. Клиника первичного и метастатического рака предстательной железы.

Вначале заболевание протекает бессимптомно и часто ранние стадии РПЖ обнаруживаются при профосмотрах случайно.

А. Симптомы, связанные с непосредственным поражением предстательной железы опухолью:

а) ирритативные симптомы – связаны с раздражением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры:

— ложные позывы на мочеиспускание (особенно по ночам)

— учащенные позывы на мочеиспускание

б) обструктивные симптомы – связаны с непосредственным сдавлением уретры опухолью простаты:

— снижение силы потока мочи

— трудность начала мочеиспускания

— ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

— острая задержка мочи (в поздних стадиях)

в) боли в области промежности, над лоном, иррадиирующие в яички

г) макрогематурия (в 10% случаев) из-за кровотечения из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря, гемоспермия при прорастании опухоли в семенные пузырьки

д) рецидивирующие пиелонефриты, циститы из-за нарушения уродинамики

е) уретерогидронефроз с клиникой ХПН из-за сдавления опухолью мочеточников

Б. Симптомы, связанные с генерализацией опухолевого процесса:

а) метастазы в кости скелета – боли в костях таза, позвоночнике, тазобедренных суставах, ногах

б) метастазы в легкие – одышка и кашель

в) метастазы в головной мозг – неврологическая симптоматика

г) метастазы в тазовые л. у. – отеки нижних конечностей, мошонки, полового члена

3. Диагностика рака простаты.

1) пальцевое ректальное исследование (обязательно при подозрении на РПЖ или при профилактических осмотрах у мужчин старше 45 лет): в начальных стадиях определяются один или несколько ограниченных узловых образований, иногда хрящевой консистенции; может определяться в виде образования по типу разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности, при этом слизистая прямой кишки остается подвижной; в запущенных случаях обнаруживается опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки.

2) исследование в сыворотке крови простат-специфического антигена (в норме не более 2,5 нг/мл у мужчин до 50 лет, после 50 лет – до 4 нг/мл)

3) трансректальное ультразвуковое исследование: участки пониженной эхогенности с неровным нечетким контуром; иногда гиперэхогенные узлы со включениями

4) рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника (из-за чередования остеопластических и остеокластических участков кости таза имеют рентген-картину «тающего сахара»), легких

5) радиоизотопная диагностика (остеосцинциграфия с фосфатными соединениями)

6) биопсия: пункционная (трансректальная или трансперинеальная), трансуретральная резекция предстательной железы

7) тазовая лимфаденэктомия открытым путем или лапароскопически с иследованием тазовых л. у.

4. Методы лечения рака предстательной железы.

А) хирургический:

— радикальная простатэктомия – удаление всей простаты, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией (от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия)

— нервосберегающая радикальная простатэктомия – позволяет сохранить потенцию, но чаще наблюдаются рецидивы

Б) лучевая терапия (пред — и послеоперационное)

В) гормональное лечение (хирургическая и медикаментозная (золадекс, диферелин) кастрация) для блокады влияния андрогенов на предстательную железу

Г) химиотерапия – для лечения гормоннечувствительного РПЖ (паклитаксел, доксорубицин, митоксантрон).

Назад 99. Организация скорой медицинской помощи населению
Вперёд Брюшной тиф (enteric fever)

Записи по теме

Sorry, no posts were found.

0 комментариев

Пока ответов нет

Ответить

Only registered users can comment.